Aree più promettenti per l’implementazione dell’ecografia preospedaliera
Alcuni autori hanno fatto il punto sull'utilizzo dell'ecografia in ambito preospedaliero tramite revisione narrativa.
L’ecografia è diventata negli ultimi anni uno strumento prezioso per una diagnosi rapida al letto del paziente nei reparti di emergenza e in altre strutture ospedaliere. Allo stesso modo, l’ecografia rappresenta uno strumento sempre più comune utilizzato dai sanitari che operano nel contesto di soccorso preospedaliero per una varietà di condizioni mediche.
Tuttavia, la frequenza del suo utilizzo in ambito preospedaliero è in ritardo rispetto alla sua ubiquità nel Pronto soccorso, nonché le evidenze e quale sia il miglior utilizzo dei dispositivi ecografici nella cura dei pazienti pre-ospedalieri non sono state ancora chiaramente stabilite.
L’ecografia point-of-care (POCUS) sembra essere adatta per l’ambiente preospedaliero, poiché per i pazienti critici possono essere utili una diagnosi tempestiva e interventi rapidi precoci. Per questo motivo, molti sanitari che operano in questo contesto sono alla ricerca dei metodi per utilizzare l’ecografia preospedaliera al fine di condurre interventi diagnostici e terapeutici in questo particolare setting
Nel corso degli anni, un crescente corpo di letteratura ha descritto l’uso dell’ecografia preospedaliera per specifici interventi diagnostici e terapeutici, mentre altri studi hanno sollevato preoccupazioni su come generalizzare sensibilità, specificità e accuratezza della POCUS intraospedaliera per l’uso pre-ospedaliero.
Per questi motivi alcuni ricercatori hanno condotto una revisione narrativa della letteratura al fine di descrivere:
Gli ambiti di utilizzo dell’ecografia preospedaliera
Le condizioni cliniche per l’utilizzo dell’ecografia preospedaliera
Le considerazioni operative per l’implementazione pragmatica
Le attuali strategie educative e formative per il personale
Ambienti di utilizzo
Trasporto sanitario aereo e terapia intensiva
Il trasporto aereo sanitario è l’ambiente predominante in cui è stato segnalato l’uso dell’ecografia preospedaliera, probabilmente a causa del livello avanzato di formazione della maggior parte degli equipaggi. La natura critica e l’incidenza relativamente alta di patologie tempo-dipendenti nei pazienti HEMS ne fanno una buona coorte per il potenziale beneficio dell’uso dell’ecografia preospedaliera.
Dalla letteratura è emerso che il 75% dei 41 sistemi HEMS intervistati in 25 paesi europei utilizza l’ecografia preospedaliera, mentre l’utilizzo di questa metodica è stato segnalato meno frequentemente dalle agenzie di trasporto nordamericane, spesso composte da infermieri o paramedici di terapia intensiva che generalmente non hanno una formazione di base in ecografia.
Tuttavia, diversi studi dimostrano che i medici HEMS in questi ruoli possono apprendere e incorporare efficacemente l’ecografia preospedaliera. Sebbene l’ecografia preospedaliera rimanga relativamente rara negli Stati Uniti, l’Air Medical Physician Association ha riconosciuto il crescente interesse per la sua utilità.
L’ecografia preospedaliera è più avanti nella sua integrazione in Canada, dove una valutazione trasversale dei direttori sanitari dei trasporti sanitari aerei ha rivelato che è stata implementata con successo in molte delle loro basi.
L’uso dell’ecografia preospedaliera nell’HEMS ha incluso la valutazione dello shock, nonché le decisioni di triage, gestione e destinazione per i pazienti traumatizzati. Gli autori europei hanno segnalato molte altre modalità di utilizzo nei loro sistemi HEMS. Inoltre, l’ecografia portatile è stata utilizzata per la valutazione del feto in pazienti ostetrici sottoposti a trasporto HEMS e nel recupero di neonati prematuri
Il trasporto in elicottero pone sfide uniche alla valutazione continua del paziente a causa del rumore ambientale e delle vibrazioni del motore. L’ecografia preospedaliera potrebbe essere particolarmente utile nella valutazione del pneumotorace
Supporto vitale avanzato a terra
I sanitari che utilizzano l’ecografia preospedaliera in un mezzo di terra sono stati analogamente descritti come fattibili, ma l’accuratezza dell’interpretazione è stata variabile in quanto può dipendere dall’esperienza dell’esecutore. La maggior parte degli studi condotti su questi sanitari sono stati studi di fattibilità, simulazioni o hanno testato l’accuratezza dell’interpretazione delle immagini rispetto agli omologhi ospedalieri.
La maggior parte riporta una traduzione favorevole nell’emergenza territoriale; tuttavia, la letteratura sull’implementazione pragmatica fuori dall’ospedale è limitata e alcuni studi riportano prestazioni meno favorevoli. I problemi segnalati includono difficoltà tecniche, tecnica di scansione scadente, errore dell’utente e diminuzioni delle abilità a lungo termine.
Alcuni esempi di utilizzo dell’ecografia preospedaliera sono l’ecografia polmonare per pneumo- o emotorace
I sistemi avanzati che implementano l’ecografia preospedaliera dovrebbero inoltre considerare le specifiche domande diagnostiche e gestionali a cui rispondere mediante l’ecografia, le implicazioni di formazione e la strategia di interpretazione dell’immagine ottimale per il sistema.
Servizi da remoto
L’ecografia preospedaliera è stata descritta in numerose risorse limitate e in contesti austeri sia per guidare la velocità di estrazione che per fornire importanti informazioni cliniche. Su una nave da crociera è stata identificata una gravidanza extrauterina ed è stata coordinata una rapida evacuazione della paziente.
I primi soccorritori presso incidenti remoti che devono affrontare contatti più lunghi con i pazienti per l’assistenza definitiva potrebbero trarre vantaggio dall’avere le capacità diagnostiche aggiuntive offerte dall’ecografia preospedaliera. Una moltitudine di case report descrivono le singole applicazioni degli ultrasuoni remoti, ma la letteratura sui sistemi remoti che utilizzano l’ecografia preospedaliera è limitata.
Militare
L’ecografia ha molteplici usi negli ambienti di combattimento e militari, inclusa l’esecuzione della valutazione mirata con l’esame ecografico per traumi (FAST) o una versione estesa (eFAST) che incorpora le finestre polmonari. L’esame eFAST è stato eseguito presso le stazioni di primo soccorso e in volo durante l’evacuazione.
L’ecografia preospedaliera può essere particolarmente utile per il triage e la valutazione dell’acuità, nonché per la ricategorizzazione. Tuttavia, l’elevata incidenza di esami eFAST positivi in questo ambiente (fino al 22%) può limitare la generalizzabilità agli ambienti di triage civili. La valutazione muscoloscheletrica per la frattura comprende un ampio volume di scansioni militari e può essere più generalizzabile a contesti civili come gli ambienti selvaggi; tuttavia, l’addestramento militare si è in gran parte concentrato sulla valutazione toraco-addominale.
Altre limitazioni alla traduzione dell’uso dell’ecografia preospedaliero da ambienti militari a quelli civili includono la prevalenza di giovani soldati maschi sani e lesioni penetranti o esplosive/esplosive in ambienti militari, rispetto ai dati demografici misti dei pazienti e alla preponderanza di traumi contusivi negli ambienti civili. Inoltre, l’equipaggiamento indossato dai soldati può limitare le finestre di scansione, sebbene i nuovi trasduttori mirino a mitigare questo problema.
Incidenti con vittime di massa
La ricerca preospedaliera in merito all’adozione dell’ecografia preospedaliera per aiutare l’utilizzo delle risorse con vittime di massa è limitata. L’ecografia preospedaliera è stata studiata nella simulazione per migliorare il triage da parte dei paramedici negli incidenti con vittime di massa. È stato descritto ad Haiti in seguito al terremoto del 2010 in cui le squadre di assistenza medica in caso di calamità hanno utilizzato gli ultrasuoni per supportare le decisioni di follow-up.
L’ecografia preospedaliera è stata utilizzata anche nelle zone operative militari avanzate dove l’estricazione alle cure definitive è ritardata e si basa fortemente sul triage sul campo. Inoltre, è stata proposta l’incorporazione dell’ecografia preospedaliera nei sistemi di punteggio preospedaliero per la stratificazione del rischio, come l’uso dell’esame FAST come componente di uno strumento di punteggio per prevedere la necessità di massicce trasfusioni e/o squadre di trasporto speciali.
Applicazioni cliniche
Trauma
Il trauma comprende una delle condizioni più descritte per l’applicazione dell’ecografia preospedaliera. Gli esami FAST pre-ospedalieri sono altamente prevalenti per influenzare la destinazione o i cambiamenti di gestione. Gli aspetti tecnici dell’acquisizione delle immagini sono descritti come semplici ed eseguiti entro intervalli accettabili dal personale preospedaliero.
Diversi studi riportano cambiamenti nella gestione, come cambiamenti nella destinazione, nella priorità o nel livello di assistenza del trasporto. Ciò è stato descritto più comunemente nei paesi europei e principalmente nel contesto dell’attivazione di un team traumatologico ove disponibile, ma la FAST preospedaliera sembra accelerare i tempi per la cura definitiva in alcuni sistemi. In confronto, è probabile che un paziente significativamente ferito negli Stati Uniti venga trasportato in un centro traumatologico sulla base di criteri fisiologici e dinamici, indipendentemente dai risultati dell’ecografia preospedaliera.
Tuttavia, nei sistemi in cui i servizi per i traumi non sono immediatamente disponibili, così come in contesti ricchi di risorse per i traumi, i risultati dell’eFAST pre-ospedaliera potrebbero rivelarsi preziosi per le decisioni sulla destinazione, inclusa l’identificazione dei pazienti in cui i fattori anatomici e fisiologici che comprendono i criteri di triage del trauma pre-ospedaliero potrebbero altrimenti dettare maggiori o livelli di assistenza inferiori a quelli che sarebbero ottimali per le lesioni identificate da quei pazienti.
L’eFAST può inoltre essere utile per supportare le decisioni relative alla somministrazione di emoderivati
Per alcune lesioni come tamponamento cardiaco
Un ulteriore utilizzo dell’ecografia preospedaliera è la misurazione del diametro della guaina del nervo ottico in pazienti con trauma cranico
Shock di origine medica
La valutazione della funzione cardiaca e dello stato del volume tramite l’ecografia preospedaliera può essere particolarmente utile per i pazienti in stato di shock e può informare i sanitari sulla necessità di rianimazione del volume, somministrazione di vasopressori o necessità di procedure invasive. Inoltre, la valutazione della contrattilità cardiaca ha utilità nei pazienti con sintomi di embolia polmonare
Tuttavia, l’ecografia cardiaca può essere tecnicamente difficile e potrebbe richiedere ecografisti più esperti. Esistono molti altri protocolli di scansione che potrebbero essere adattati a un paziente in shock da causa medica. Ad esempio, l’esame Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH), che comprende le finestre cardiache, polmonari e addominali, è un utile protocollo di scansione per lo shock indifferenziato in un paziente medico. Tuttavia, non è stato descritto in ambito preospedaliero.
Dispnea
La valutazione del paziente dispnoico può essere difficile dal punto di vista diagnostico nell’ambiente preospedaliero e può essere aiutata dall’ecografia preospedaliera, come dimostrato da molteplici studi. In un’analisi trasversale di casi, la dispnea è stata il disturbo più frequente quando i professionisti hanno utilizzato l’ecografia preospedaliera.
La valutazione di edema polmonare polmonite versamento pleurico BPCO
È stata descritta anche una valutazione seriale di pazienti con insufficienza cardiaca broncospasmo la valutazione del paziente dispnoico è una delle aree più promettenti per l’implementazione dell’ecografia preospedaliera .
Infarto miocardico
Diversi studi hanno valutato la fattibilità dell’uso dell’ecografia preospedaliera nell’arresto cardiaco extraospedaliero. La valutazione della perfusione e dell’attività cardiaca può essere utile nel guidare le decisioni e i tempi per l’interruzione della rianimazione, inclusa la valutazione della vera PEA rispetto alla pseudo-PEA (cattura meccanica con profonda ipotensione). Acquisire finestre cardiache adeguate durante la rianimazione può essere difficile, ma alcuni studi di fattibilità hanno mostrato che i sanitari possono essere in grado di acquisire immagini adeguate per valutare l’arresto cardiaco.
Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che i sanitari possono avere difficoltà nell’ottenere immagini sufficienti entro i tempi di un controllo del polso di 10 secondi sia nelle viste parasternali che subxifoidi, che in alcuni casi hanno portato a controlli del polso prolungati. Nelle mani di operatori più esperti, l’ecocardiografia transesofagea può consentire la visualizzazione delle strutture cardiache senza controllo del polso, ma l’uso preospedaliero è limitato.
Esistono dati limitati che collegano i risultati dell’ecografia preospedaliera durante l’arresto cardiaco extraospedaliero
L’ecografia preospedaliera può anche aiutare a identificare alcune cause reversibili di arresto cardiaco o supportare le decisioni di rianimazione più sfumate in casi unici. Allo stesso modo, alcuni studi notano che l’ecografia preospedaliera può aiutare a prendere decisioni sulla cessazione delle manovre rianimatorie. La visualizzazione sub-xifoidea durante le compressioni è stata proposta per guidare il riposizionamento della mano tenendo conto delle variazioni anatomiche nella posizione del cuore
La valutazione post-rianimazione per le anomalie del movimento della parete o la funzione cardiaca globale post-rianimazione potrebbe potenzialmente influenzare il processo decisionale sulla destinazione, poiché si è dimostrato utile nella valutazione delle anomalie del movimento della parete nei pazienti con sintomi di sindrome coronarica acuta
Valutazione muscoloscheletrica
In ambienti austeri nei quali il trasporto in una struttura con possibilità di eseguire radiodiagnostica è impegnativo, l’ecografia preospedaliera nei pazienti a rischio di frattura dell’estremità può aiutare a guidare le decisioni terapeutiche e l’estrazione rispetto all’osservazione.
La sensibilità è probabilmente bassa per questa applicazione, poiché gli studi hanno utilizzato l’identificazione dell’irregolarità corticale come pietra angolare dell’identificazione della frattura. L’identificazione di fratture senza una significativa irregolarità corticale può essere difficile e questa applicazione è di uso limitato in prossimità di ospedali o cliniche con radiologia.
Dolore addominale
Un addome chirurgico è potenzialmente pericoloso per la vita e richiede una rapida identificazione anche in contesti ricchi di risorse. L’imaging aortico può essere tecnicamente più impegnativo del FAST, ma è stato eseguito con successo dal personale preospedaliero.
Rapporti di casi multipli principalmente in contesti con risorse limitate hanno anche dimostrato la possibilità di diagnosi preospedaliera di gravidanza extrauterina e un caso di rottura uterina dovuta all’impianto miometriale dell’embrione. Nessuna letteratura preospedaliera dettaglia la valutazione ecografica preospedaliera della perforazione della cava, un altro potenziale utilizzo.
Guida procedurale
L’intubazione preospedaliera può essere aiutata dall’uso degli ultrasuoni per confermare il posizionamento del tubo, inclusa la visualizzazione dell’esofago nonché la visualizzazione dello scorrimento polmonare bilaterale e dell’escursione diaframmatica durante la ventilazione.
Mentre la visualizzazione diretta dell’esofago può offrire una visualizzazione quasi istantanea di un tubo mal posizionato, la disponibilità onnipresente della capnografia end-tidal della forma d’onda ha reso i metodi alternativi di conferma del tubo endotracheale una bassa priorità per l’implementazione nei sistemi di emergenza.
L’accesso vascolare può anche essere migliorato dagli ultrasuoni ed è stato spesso utilizzato per ottenere l’accesso venoso centrale . Uno studio descrive i risultati promettenti dell’uso degli ultrasuoni per il posizionamento di un accesso venoso periferico preospedaliero. Gli usi meno comuni dell’ecografia preospedaliera descritti nei case report includono il blocco dei nervi periferici, il posizionamento del sondino nasogastrico
Ictus
La visualizzazione della vascolarizzazione intracranica può consentire la visualizzazione del flusso, supportando la diagnosi di un’occlusione di un vaso di grandi dimensioni. Tre studi preospedalieri hanno valutato l’uso dell’ecografia transcranica e hanno dimostrato che è fattibile e potenzialmente accelera la cura dell’ictus
Considerazioni operative e tecniche
Artefatti da movimento
Il movimento in un veicolo in moto, le vibrazioni dalla strada, dal motore o dalle pale del rotore e i sistemi elettrici hanno il potenziale per influenzare negativamente l’ampiezza, la frequenza e la qualità generale dell’immagine. Tuttavia, uno studio condotto su elicotteri non ha riscontrato alcun peggioramento delle forme d’onda doppler continue dovute al rotore o alle interferenze elettriche durante il volo.
Inoltre, la separazione del setto E-point, un marker surrogato della frazione di eiezione cardiaca, è stata eseguita in volo con una qualità dell’immagine adeguata e altri studi riferiscono che le vibrazioni hanno effetti minimi sulla qualità dell’immagine.
Tuttavia, la diminuzione dell’accuratezza nell’identificazione del pneumotorace e dell’intubazione esofagea è stata in parte attribuita alle vibrazioni dell’aeromobile. Allo stesso modo, uno studio di simulazione ha identificato il movimento del rotore durante il volo che ha creato artefatti significativi utilizzando la modalità M per il rilevamento del pneumotorace, sebbene gli effetti sulla valutazione del tessuto umano rimangano poco chiari.
Diversi studi hanno anche riscontrato effetti limitati del movimento sull’acquisizione di immagini in un’ambulanza in movimento, sebbene alcuni studi siano limitati dalla mancanza di una descrizione dettagliata delle scansioni eseguite in movimento. L’effetto dell’esperienza dell’ecografista sul mantenimento della qualità dell’immagine in movimento rimane poco chiaro, specialmente tra gli ecografisti non esperti.
Posizionamento e dominio della mano
L’acquisizione delle immagini può essere ostacolata dal posizionamento del paziente o del sanitario in ambienti preospedalieri. Potrebbe essere necessario eseguire l’ecografia preospedaliera utilizzando una mano non dominante o dalla testa del paziente, posizioni che non vengono utilizzate di routine in ambiente ospedaliero. Ciò ha creato difficoltà nell’acquisizione di esami FAST completi in volo a causa dell’accesso limitato al quadrante superiore destro in alcuni aeromobili.
Potrebbe essere necessario modificare o eseguire esami come l’esame FAST prima del trasporto per consentire un’adeguata visualizzazione delle finestre epatorenale e splenorenale. Tuttavia, le finestre del torace anteriore per l’identificazione del pneumotorace sono probabilmente tecnicamente fattibili in un veicolo di trasporto.
Trasferimento dati, archiviazione, sicurezza e privacy
I nuovi dispositivi a ultrasuoni stanno aumentando la fattibilità dell’implementazione preospedaliera rispetto ai dispositivi precedenti. I dispositivi palmari sono sempre più disponibili e vengono integrati in altre tecnologie intelligenti, creando opportunità per la trasmissione di immagini e l’interpretazione fuori sede. Inoltre, sono state esplorate strategie multiple che prevedono l’inoltro di immagini in tempo reale a un esperto in linea, ma molte richiedono un perfezionamento per un’integrazione coerente del sistema.
Sebbene la formazione del personale sulla sola acquisizione di immagini richieda meno formazione, alcuni autori hanno identificato delle possibilità per l’acquisizione di immagini utilizzando questo approccio. La trasmissione wireless può anche degradare la qualità dell’immagine, soprattutto quando si utilizza la trasmissione satellitare, con le moderne reti dati cellulari e il Wi-Fi che emergono come strategie di connessione preferite quando disponibili. L’interpretazione direttamente da parte dell’ecografista è la più comune e facilita gli interventi in tempo reale, ma richiede un maggiore investimento educativo e rischia lo scadimento delle abilità.
L’archiviazione sicura delle immagini per la documentazione e la garanzia della qualità deve essere considerata come parte dell’implementazione dell’ecografia preospedaliera. I sistemi ospedalieri spesso si integrano perfettamente con i sistemi di archiviazione e comunicazione delle immagini. Le piattaforme di archiviazione basate su cloud che soddisfano i requisiti di privacy stanno rapidamente diventando comuni e sono accessibili al di fuori di un ospedale. I sistemi potenziati dalla trasmissione di immagini a questi sistemi ospedalieri faciliterebbero al meglio il trasferimento dei dati del paziente e la continuità assistenziale.
Formazione e Curricula
Numerosi studi hanno descritto e valutato metodi di formazione per l’uso preospedaliero dell’ecografia da parte del personale sanitario e nel complesso vi è una significativa eterogeneità nei programmi di formazione. Generalmente, questi sono costituiti da una componente di educazione didattica (a volte asincrona), seguita da una quantità variabile di scansioni eseguite di persona con supervisione che vanno dalla scansione informale degli attori, alle scansioni supervisionate dei pazienti che si presentano al Pronto soccorso.
Brevi curricula di formazione sono stati orientati verso il personale di terra che esegue valutazioni limitate con una tecnica minima e una formazione sull’ottimizzazione dell’immagine. Corsi di formazione più brevi (<5 ore) hanno portato a un successo misto nell’acquisizione di immagini di qualità adeguata o nell’interpretazione coerente.
Altri programmi di studio all’interno della letteratura comprendono un programma di uno o due giorni che prevede alcune ore di didattica, alcune ore di scansione pratica supervisionata, un esame clinico standardizzato oggettivo utilizzando attori sani e un esame scritto. In uno studio è stato descritto uno strumento di punteggio standardizzato per valutare la qualità dell’immagine che può essere utile nella formazione iniziale. Considerare le sfide per ottenere pazienti vivi con patologia rilevante per l’istruzione, la simulazione o l’e-learning può essere alternative ragionevoli e aiutare a ridurre l’onere finanziario della formazione.
Considerazioni chiave per i programmi di formazione includono se il personale preospedaliero acquisirà immagini solo per la trasmissione e l’interpretazione remota o se l’interpretazione ecografica avverrà in loco. È stata anche proposta la scansione robotica controllata a distanza. L’approccio migliore per la formazione rimane senza risposta e ha implicazioni nella progettazione di sistemi di supervisione dei sanitari per garantire un’adeguata formazione, garanzia della qualità e formazione continua.
Mentre i ricercatori hanno sollevato preoccupazioni riguardo al decadimento delle abilità, altri hanno dimostrato che le abilità possono essere mantenute con opportunità di uso continuato. La letteratura recente che descrive l’analisi del movimento della mano ha aiutato a quantificare il decadimento delle abilità, ma altra letteratura si limita a valutare il decadimento come risultato secondario degli studi di fattibilità. In letteratura è presente solo uno studio che ha affrontato la formazione continua per prevenire l’atrofia delle abilità attraverso valutazioni trimestrali e opportunità di scansionare i turni con i medici di emergenza.
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