Nella gestione dei pazienti con acuti problemi respiratori di fondamentale importanza è l'ausilio della diagnostica per immagini alla valutazione obiettiva, elettrocardiografica e laboratoristica che, in situazioni di emergenza, è generalmente rappresentata dalla radiografia (Rx) del torace e dalla ecografia - del torace ma non solo - essendo spesso necessario estenderla ad altre regioni corporee (Pocus, point of care ultrasonography).
Diagnostica per immagini: Rx del torace in emergenza-urgenza
Versamento pleurico sinistro rx del torace
Storicamente l'esame strumentale fondamentale nella valutazione di un sospetto problema polmonare è sempre stata la radiografia in doppia proiezione, antero-posteriore (A-P) e latero-laterale (L-L).
Negli ultimi 15 anni sta sempre più entrando nelle competenze del medico dell'urgenza l'esecuzione della ecografia bedside, finalizzata ad ottenere rapide e mirate risposte a precisi quesiti clinici, di più rapida esecuzione e più sensibile rispetto alla radiografia.
Imprescindibile per entrambe le metodiche è che esista un’accurata fase diagnostica pre-test senza la quale la accuratezza di Rx e Pocus calerebbe in modo drastico.
Identificazione radiologica delle lesioni toraciche
Per il personale sanitario non specialista in radiologia è necessario avere un approccio sistematico alla lettura delle radiografie del torace al fine di identificare tutte le possibili lesioni in base ai reperi anatomici:
Trachea e bronchi
Spazi pleurici e parenchima polmonare
Mediastino
Diaframma
Gabbia toracica (clavicole, scapole, coste e sterno)
Tessuti molli
Eventuali tubi e linee vascolari posizionati in precedenza.
Come sempre in emergenza, per non tralasciare aspetti importanti della valutazione del paziente, è possibile rifarsi all’acronimo ABCDE.
Le diagnosi possibili richieste al personale dell’emergenza sono il pneumotorace (Pnx), il versamento pleurico, lo slargamento mediastinico, possibile segno indiretto di lesione vascolare e/o versamento pericardico, addensamenti polmonari, segno di focolai flogistici o aree contusive se isolati o di imbibizione parenchimale, come ad esempio nell’edema polmonare, se diffuse.
Inoltre è possibile ricercare segni indiretti di lesione diaframmatica, quasi sempre a carico dell’emidiaframma sinistro, fratture degli elementi ossei ed enfisema sottocutaneo.
Ricordiamoci sempre che la valutazione obiettiva del paziente e l’esame della radiografia devono procedere di pari passo, nel senso che la clinica deve guidarci nella lettura delle immagini; di contro, i reperti radiografici devono portare ad un ulteriore approfondimento della valutazione obiettiva se contrastanti con quanto emerso clinicamente.
Trachea e bronchi
L’esame della via aerea può evidenziare la presenza di un tubo tracheale ed il suo corretto posizionamento.
Spazi pleurici e parenchima polmonare
Primo step è valutare la presenza di versamento pleurico, osservabile come opacamento, se di piccole dimensioni unicamente dei seni costo-frenici e di Pnx, questo identificabile come area di iperdiafania senza evidenza di trama bronchiale e vascolare.
Le aree di addensamento parenchimale (focolai flogistici, contusioni) appaiono come zone ipodiafane, irregolari, causate dalla sostituzione di area alveolare con sangue, trasudato o cellule.
Un addensamento a margini netti, senza broncogramma aereo, è solitamente espressione di area di atelettasia, cioè del collasso parenchimale secondario ad ostruzione bronchiale.
Mediastino
Innanzitutto bisogna evidenziare l’esistenza di sangue o aria nel mediastino, che ne dislocherebbero le strutture o si manifesterebbero come linee radiotrasparenti.
Lesioni dei grossi vasi, segnatamente dell’aorta, si manifestano come primo segno radiografico con uno slargamento del mediastino; da tenere conto però che solo meno del 3% dei pazienti con evidenza radiologica di ingrandimento del mediastino avranno una conferma tramite angioTC di rottura aortica.
Oltre a tale reperto, altri segni Rx suggestivi per lesione aortica sono:
fratture delle prime coste, della clavicola o della scapola, segno di elevato assorbimento di energia in un evento traumatico;
deviazione della trachea verso destra;
profilo aortico mal evidente;
spostamento dei bronchi, con abbassamento del sinistro ed innalzamento del destro
comparsa di cappuccio pleurico;
se presente sondino nasogastrico si può evidenziare spostamento verso destra dell’esofago.
L’ingrandimento dell’ombra cardiaca può essere segno di versamento pericardico, soprattutto se progressiva in controlli seriati della radiografia toracica.
Diaframma
Fondamentalmente la valutazione del diaframma può evidenziarne l’innalzamento (fino al IV° spazio intercostale in espirazione forzata) o, tramite segni indiretti, la sua lacerazione, come già detto quasi sempre a sinistra, essendo l’emidiaframma destro protetto dalla presenza del fegato.
Segni Rx suggestivi per lesione diaframmatica possono essere:
innalzamento o scomparsa del profilo di un emidiaframma
opacità toracica sovradiaframmatica secondaria all’erniazione di visceri ed organi addominali attraverso la breccia diaframmatica
presenza in torace di sondino naso gastrico (segno patognomonico).
Gabbia toracica
Vanno ricercate fratture di clavicola, coste, scapole, sterno; l’eventuale presenza di lesioni ossee deve portare ad un elevato indice di sospetto per possibili sottostanti lesioni parenchimali (a carico del cuore, polmone, fegato, reni, milza).
Per quanto riguarda le fratture di scapola, clavicola e prime coste, essendo conseguenti ad un trauma solitamente ad elevata energia, è possibile la loro associazione con lesione dei grossi vasi.
Frattura sternale può associarsi a trauma cardiaco.
La frattura delle prime tra coste può inoltre associarsi a Pnx, anche da lesione tracheo bronchiale.
La frattura delle coste dalla IV alla IX può associarsi a Pnx, emotorace, contusione polmonare, soprattutto se esiste volet costale, cioè fratture di più coste contigue in due o più punti.
Le lesioni delle ultime tre coste possono più spesso provocare, oltre logicamente ai danni polmonari, lesioni a carico della milza, soprattutto, dei reni e del fegato.
Tessuti molli
Vanno esaminati per la ricerca di enfisema sottocutaneo del collo o del torace, segno di coesistente Pnx o lesione della via aerea.
Infine, se posizionati, vanno esaminati i presidi vascolari (Cvc) o i tubi tracheali o di drenaggio per valutarne il corretto posizionamento.
Rx torace: Potenzialità e limiti
Da tenere sempre ben presente che la radiografia del torace non deve essere altro che un ausilio alla valutazione clinica del paziente e, come per tutti gli esami, dobbiamo ben conoscerne potenzialità e limiti, ricordando, ad esempio, che un’unica proiezione A-P misconoscerà fino ad oltre il 40% di piccoli Pnx, soprattutto se anteriori, che piccole aree di addensamento non saranno inizialmente evidenziabili, così come non lo saranno modesti versamenti pleurici e, fino ad anche 48-72 ore dal trauma, piccole fratture costali composte.
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