Intubazione di emergenza nel paziente Covid-19

Intraospedaliera

L’intubazione endotracheale nei pazienti con Covid-19 rappresenta un rischio di infezione per il personale sanitario coinvolto nella procedura. Una pianificazione e una preparazione meticolose e l’uso di esercitazioni pratiche possono ridurre al minimo il rischio di contagio e aumentare la sicurezza. L’uso di una lista di controllo stampata che includa ogni fase coinvolta nell’intubazione di emergenza in pazienti che si presume siano infetti da SARS-CoV-2 è fortemente incoraggiata. Inoltre, le tecniche utilizzate possono variare a seconda delle linee guida istituzionali e delle attrezzature disponibili.

Il team di intubazione

Per ridurre al minimo l’esposizione degli operatori sanitari, il numero di personale presente durante l’intubazione endotracheale dovrebbe essere limitato. In questo dovrebbero essere adeguati quattro operatori, con ruoli predefiniti. Solo il primo e il secondo operatore indossano dispositivi di protezione individuale (DPI) ed entrano nella stanza del paziente. Come minimo, la dotazione di DPI dovrebbe includere un respiratore con una valutazione di N95 o superiore, un camice, guanti e protezione per gli occhi.

Il primo operatore è rappresentato dal membro del team con il più alto livello di esperienza nella gestione delle vie aeree ed esegue tutte le procedure che richiedono il contatto diretto con il paziente, inclusa la preossigenazione, l’intubazione endotracheale e il fissaggio del tubo.

Il secondo operatore assiste il primo operatore somministrando farmaci e azionando ventilatore e monitor. Tranne nel caso di difficoltà di approccio alle vie aeree o di arresto cardiaco, il secondo operatore non entra in contatto diretto con il paziente.

Il terzo e il quarto operatore monitorano le attività dall’esterno della stanza del paziente e rimangono pronti a indossare DPI e ad assistere in caso di difficoltà alle vie aeree o arresto cardiaco.

Attrezzature per intubazione endotracheale nel paziente Covid-19

Sebbene possa non essere sempre possibile, in circostanze ideali l’intubazione endotracheale andrebbe eseguita in una stanza di isolamento a pressione negativa. I farmaci e le attrezzature per le vie aeree devono essere preparati fuori dalla stanza e solamente le attrezzature necessarie devono essere portate all’interno.

Tali apparecchiature che dovrebbero essere disponibili al letto del paziente e le apparecchiature necessarie per l’intubazione sono:

Attrezzatura disponibile al letto del paziente

Monitor elettrocardiografico
Pulsossimetro
Mezzi per rilevare l’EtCO2
Monitor per la rilevazione della pressione sanguigna non invasiva
Catetere di aspirazione funzionante
Dispositivo valvola a sacca, dotato di valvola di fine pressione espiratoria positiva, se possibile, per ridurre al minimo il collasso alveolare e migliorare l’ossigenazione secondo necessità

Attrezzatura necessaria per l’intubazione

Videolaringoscopio o, se non disponibile, laringoscopio diretto
Tubo endotracheale cuffiato di dimensioni adeguate
Mandrino per tubo endotracheale
Siringa
Maschera per il viso di dimensioni adeguate per ottenere una buona tenuta
Presidi sovraglottici
Mezzi per fissare il tubo endotracheale (nastro adesivo o supporto per tubo)
Filtri virali ad alta efficienza

Equipaggiamento aggiuntivo

Carrello per vie aeree accessorio con attrezzatura per la gestione delle vie aeree difficili (ad es. Bougie, maschera laringea e broncoscopio a fibre ottiche)
Carrello per rianimazione cardiopolmonare
Test chimico colorimetrico
Capnografo

Per i pazienti in cui si sospetta una via aerea difficile è necessario prendere prima accordi per ottenere l’accesso di emergenza dalla parte anteriore del collo.

Farmaci essenziali per l’intubazione

I farmaci essenziali per l’intubazione e che devono essere aspirati prima di entrare nella stanza del paziente includono un agente ipnotico per via endovenosa selezionato in base allo stato clinico del paziente, alla disponibilità del farmaco e alla preferenza del primo operatore (propofol, midazolam, ketamina o etomidato) e un agente bloccante neuromuscolare ad azione rapida (succinilcolina o rocuronio). Può anche essere utile preparare un inotropo e un vasospressore come efedrina e fenilefrina.

Procedura di intubazione endotracheale del paziente Covid-19

Si consiglia l’induzione a sequenza rapida per ridurre la durata della procedura e può essere modificata ventilando i polmoni prima dell’intubazione quando si trattano pazienti in cui anche un breve periodo di apnea sarebbe un rischio inaccettabile.

Per iniziare, rimuovere la mascherina chirurgica del paziente. Se il paziente sta già ricevendo ossigeno supplementare per mezzo di una cannula nasale ad alto flusso o di ventilazione non invasiva, considerare di lasciare questi dispositivi in posizione fino al momento di intubazione. Successivamente, somministrare ossigeno al 100% per 3-5 minuti mentre il paziente respira spontaneamente.

Far indossare al paziente una maschera facciale ben sigillata per ridurre al minimo la diffusione di goccioline respiratorie e aerosol e utilizzare il flusso di ossigeno più basso necessario per ottenere un’adeguata preossigenazione. Se il paziente ha difficoltà a respirare mentre è in posizione supina, la testa del letto può essere sollevata temporaneamente durante la preossigenazione.

Una volta completata la preossigenazione, il secondo operatore somministra gli agenti ipnotici e bloccanti neuromuscolari; assicurarsi che sia stato raggiunto un blocco neuromuscolare completo prima di tentare l’intubazione endotracheale. A seconda degli agenti e delle dosi utilizzate, potrebbe essere necessario attendere dai 30 ai 60 secondi affinché gli agenti abbiano effetto.

Eseguire dunque l’intubazione endotracheale con l’uso di un videolaringoscopio e un tubo endotracheale con mandrino; una volta inserito il tubo, rimuovere il mandrino dal tubo e gonfiare la cuffia per sigillare le vie aeree prima di tentare la ventilazione. Quindi collegare il respiratore al tubo endotracheale, con il filtro virale posizionato più vicino possibile al tubo.

Il corretto posizionamento del tubo endotracheale è confermato se l’anidride carbonica viene rilevata in un test chimico colorimetrico o attraverso la capnografia. Osservare dunque il sollevamento e l’abbassamento del torace del paziente, evitando di utilizzare uno stetoscopio per ridurre il rischio di contaminazione. Infine, fissare il tubo endotracheale.

Possibili complicanze

Possono sorgere diversi problemi durante l’intubazione endotracheale in pazienti critici, che possono essere relativamente minori oppure pericolosi per la vita, con questi ultimi che includono l’incapacità di ventilare i polmoni e il collasso emodinamico.

Nel caso in cui si verifichi una desaturazione progressiva dopo la somministrazione di farmaci anestetici, è necessario avviare la ventilazione a basso volume corrente e a pressione positiva con un dispositivo valvolare a sacca e accelerare l’intubazione endotracheale.

Se l’intubazione endotracheale non riesce al primo tentativo, somministrare ventilazione a basso volume e a pressione positiva attraverso una maschera facciale. Il secondo operatore può assistere il primo operatore nell’intubazione endotracheale regolando la posizione del paziente o la posizione del letto, eseguendo manipolazione laringea esterna per fornire una migliore visione durante la laringoscopia o fornire al primo operatore dispositivi ausiliari per le vie aeree.

Se l’intubazione endotracheale fallisce al secondo tentativo, il secondo operatore può tentare di eseguire l’intubazione. Deve essere mantenuta un’adeguata ossigenazione fornendo una ventilazione a basso volume a pressione positiva con una maschera facciale.

Se la ventilazione con maschera facciale non è adeguata, è necessario posizionare una maschera laringea. Se la ventilazione non si verifica dopo il posizionamento della maschera laringea, o se si verifica una desaturazione critica, è necessario ottenere un accesso di emergenza dalla parte anteriore del collo alle vie aeree.

In caso di arresto cardiaco, il primo e il secondo operatore devono iniziare immediatamente la rianimazione in conformità con le linee guida per il supporto vitale cardiaco avanzato. Il terzo e il quarto operatore devono indossare i DPI, entrare nella sala di intubazione e assistere nelle manovre di rianimazione cardiopolmonare. Altro personale sanitario può fornire assistenza, se necessario, dopo aver indossato DPI appropriati.

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