Riconoscere il bambino in condizioni critiche

Intraospedaliera

Riconoscere un bambino in condizioni critiche è spesso difficile, perché il bambino, soprattutto se piccolo, non è in grado di manifestare malessere, se non con il pianto. Tuttavia, un'osservazione attenta e una valutazione precisa possono prevenire un eventuale peggioramento delle condizioni e permetterci di intervenire tempestivamente.

Valutazione e approccio al bambino critico

In tutte le fasi di età la valutazione comprende 4 fasi in sequenza:

Prima valutazione con l'osservazione, detta anche quick look (osservazione veloce)
Valutazione fisiologica primaria utilizzando l'approccio ABCDE
Valutazione clinica secondaria con anamnesi mirata (che comprende allergie, farmaci assunti, eventuali malattie o interventi pregressi) e dettagliato esame fisico
Valutazione complementare terziaria con esami di laboratorio, imaging e altri esami ausiliari

Le 4 fasi vanno eseguite in sequenza e in maniera sistematica e quando viene individuato un problema che comporta un pericolo di vita, è fondamentale fermarsi, trattare il problema e poi passare alla fase successiva della sequenza.

Quick look

Il quick look è un modo rapido per osservare il bambino, che deve durare al massimo 30 secondi e deve permettere di identificare se ci sono condizioni critiche o meno e se necessita di un trattamento salvavita immediato.

È una valutazione basata sulla semplice osservazione, che non necessita del contatto e che si basa solamente di informazioni visive e uditive.

Il quick look viene effettuato attraverso l'acronimo BBB:

Behaviour - comportamento: comprende la valutazione del tono muscolare, dello stato mentale e valuta:

Assenza di movimenti spontanei, o incapacità a stare seduto o in piedi
Scarso coinvolgimento e scarsa attenzione verso gli operatori sanitari. Nessuna resistenza
Nessuna interazione o contatto visivo con l'ambiente e le persone
Pianto inconsolabile
Pianto leggero
Posizione anomala
Convulsioni o movimenti anomali

Breathing – respirazione: comprende la capacità respiratoria del bambino, la fatica o lo sforzo che deve compiere per poter ossigenare e respirare. Vanno valutati:

Rumori respiratori: sibili, stridore, russamento, gemiti, grunting
Rientramenti: sopraventricolare, intercostale, sottosternale; bobbing (movimento ciondolante della testa)
Alitamento delle pinne nasali

Body colour - colorito cutaneo: si valuta la funzione circolatoria e la perfusione cutanea. Comprende:

Pallore cutaneo
Marezzatura, ovvero chiazze sulla cute dovute a diversi gradi di vascolarizzazione
Cianosi, ovvero colorazione bluastra di pelle e mucose

Valutazione primaria: ABCDE

Questa valutazione è da ripetere periodicamente, soprattutto dopo che si è effettuato qualche intervento.

A- airway: si valuta la pervietà delle vie aeree. Si esegue il GAS:

G: guardo, eventuali movimenti toracici e addominali
A: ausculto, eventuali suoni respiratori che escono dalla bocca o dal naso
S: sento, l'aria che esce dalla bocca e dal naso del bambino

Il GAS va effettuato posizionando la guancia vicino alla bocca del bambino e osservandolo attentamente.

B – breathing: si valuta la funzione respiratoria. Utilizzando l'acronimo FLVO si valuta:

F - frequenza respiratoria: la frequenza respiratoria varia con l'età e con cause patologiche come la febbre o l'agitazione. La tachipnea può essere associata a febbre, agitazione, aumento del lavoro respiratorio per deterioramento della funzionalità respiratoria. La bradipnea può invece essere associata a depressione del SNC o ipotermia (la bradipnea in un bambino in condizioni critiche può essere sinonimo di esaurimento ed è quindi un segno che deve mettere in allerta)
L - lavoro respiratorio: per lavoro respiratorio si intende la fatica e l'impegno utilizzati per respirare, che si manifestano con: rientramenti costali, sternali e sottocostali. Sono ben visibili nei lattanti e nei bambini sotto i 5 anni; maggiore è il rientramento, maggiore è la difficoltà respiratoria. Nei bambini sopra i 5 anni i rientramenti indicano già una grave compromissione della funzionalità respiratoria. Alitamento delle pinne nasali. Bobbing della testa (è un movimento ciondolante della testa ad ogni respiro, perché il muscolo sternocleidomastoideo viene utilizzato come muscolo accessorio per migliorare la ventilazione). Rumori espiratori, inspiratori e grunting (il sibilo è un comune rumore inspiratorio, dovuto ad un'ostruzione parziale della via aerea. Il rantolo è invece tipico di un restringimento delle vie aeree inferiori, di solito a livello bronchiale. Il grunting è un rumore particolare, di solito associato a malattia grave, dovuto all'espirazione contro la glottide chiusa, per preservare il volume polmonare residuo). Più aumenta la gravità dell'insufficienza respiratoria e più aumenta il lavoro respiratorio
V - volume corrente: il volume corrente è un valore che rimane costante per tuta la vita. Si valuta guardando il bambino e la sua espansione toracica e auscultando per controllare che l'aria passi in tutti i campi polmonari. Quando i rumori polmonari sono ridotti, significa che il volume corrente è ridotto
O – ossigenazione: è valutabile inizialmente controllando la presenza di cianosi periferica o centrale. Può essere in realtà mascherata dalla vasocostrizione o dal pallore cutaneo. Un buon modo per valutare l'ossigenazione è attraverso la saturimetria
C – Circolo: nel circolo vanno valutate le 5P:

Polso centrale e frequenza cardiaca: la tachicardia è presente fisiologicamente anche in caso di febbre, dolore o agitazione. Patologicamente è associata ad ipossia, ipercapnia e ipovolemia. In queste situazioni, se non si risolve la causa, il bambino può andare incontro a bradicardia e precocemente ad arresto cardiaco
Perfusione periferica: si valuta controllando il tempo di riempimento capillare, che deve essere inferiore ai 2 secondi. Si effettua facendo una leggera pressione a livello del cuore e si valuta quanti secondi ci impiega la cute per tornare rosa
Volume dei polsi periferici: i polsi periferici possono essere fisiologicamente più deboli in caso di febbre, ansia o raffreddore. È utile, in caso di polsi periferici deboli, confrontarli con i polsi centrali. Se i polsi centrali sono deboli, è un segno di allarme di arresto cardiorespiratorio
Pressione arteriosa: la pressione varia con l'età del bambino. L'ipotensione è di solito un segno tardivo di shock ipovolemico, che compare quando ormai vi sono segni di esaurimento
Precarico: è un segno indicatore di uno stato di shock. Si valuta palpando il fegato e le vene giugulari. In caso di shock il fegato infatti è ingrossato e palpabile un cm sotto la gabbia toracica e le vene giugulari si dilatano

Questi indicatori permettono di identificare precocemente un bambino in stato di insufficienza respiratoria e di comprendere se lo shock è compensato o scompensato.

Lo shock compensato si manifesta inizialmente con meccanismi di compenso che cercano di preservare la perfusione degli organi vitali. Il bambino ha tachicardia, estremità fredde, polsi periferici deboli e diuresi ridotta.

Nello shock scompensato si sviluppa ipotensione; la perfusione degli organi vitali come cuore e cervello è compromessa e lo stato di coscienza è alterato.

D-Disability

È la valutazione dello stato neurologico del bambino e deve essere effettuata prima di somministrare eventuali farmaci sedativi. Si effettua con l'acronimo AVPU:

A – alert: bambino vigile, ad occhi aperti
V – verbal: bambino che risponde allo stimolo verbale
P – pain: bambino che risponde allo stimolo doloroso
U – unresponsive: bambino che non risponde

In questa fase è fondamentale valutare:

Dimensione e reattività delle pupille
Glicemia

E – Exposure

In questa fase si spoglia il bambino per osservarlo. Si valutano eventuali segni di traumatismo, e reazioni cutanee. È inoltre la fase in cui è possibile effettuare una breve anamnesi.

Si utilizza l'acronimo AMPLE:

A - allergy: allergie
M - medication, farmaci: il bambino assume farmaci regolarmente o ha assunto farmaci nell'ultimo periodo?
P - past history, anamnesi: il bambino ha patologie? Ha subito interventi chirurgici in passato o recentemente?
L - last meal: ultimo pasto
E - environment/exposure: esposizione e valutazione ambientale

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