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Dopo un arresto cardiocircolatorio, ridurre la temperatura corporea del paziente in coma a 32-34 gradi C per 24 ore può contenere efficacemente i rischi di ripercussioni neurologiche. L’ipotermia terapeutica indotta, rinominata mantenimento della temperatura target, dovrebbe rappresentare un bagaglio obbligatorio nella formazione di qualsiasi infermiere, soprattutto di quelli che svolgono il proprio lavoro nei reparti di terapia intensiva.

Gestione infermieristica della temperatura target dopo arresto cardiaco

L’arresto cardiocircolatorio (AC) è una situazione di emergenza che è caratterizzata dalla necessità di un intervento tempestivo e di un trattamento che preveda un’alta integrazione tra sistema di emergenza territoriale e quella ospedaliera.

L’AC è una delle patologie tempo-dipendenti che può insorgere in qualsiasi momento, sia a riposo che sotto sforzo ed indipendentemente dall’età, in cui le tempistiche con cui si effettuano le manovre di rianimazione sono fondamentali per il ripristino delle funzioni vitali del paziente.

L’AC provoca una cessazione della funzione di pompa cardiaca con conseguente cessazione di afflusso di sangue cervello, nel quale la mancanza di ossigeno e nutrienti determinano in brevissimo tempo danni irreversibili, che possono condurre alla morte del paziente.

L’arresto cardiocircolatorio è ormai un evento conosciuto sia da “laici” che dai sanitari ed è così importante intervenire in maniera tempestiva che vengono proposti corsi di Basic Life Support and Defibillation-BLSD su vasta scala e si propongono disegni di legge per obbligare la presenza dei DAE in tutte le strutture lavorative.

Quello che però non tutti sanno, soprattutto al di fuori dei professionisti sanitari, è che dal momento del ripristino del flusso circolatorio spontaneo (ROSC), possono prodursi dei danni cerebrali secondari all’AC.

In molti casi di AC non basta rianimare il paziente, ma bisogna trasportarlo in un centro di cure intensive per evitare che l’AC si ripeta e che si generino danni cerebrali ulteriori. Già negli anni ’50, Vladimir Negovksy, “the father of reanimatology”, aveva pubblicato uno studio in cui valutava i danni cerebrali post-rianimazione in quella che definirà “sindrome da riperfusione” (Negovksy V. A. The second step in resuscitation-the treatment of the 'post-resuscitation disease’. Resuscitation. 1972 I, I.).

Questi danni cerebrali sono causati da una serie di reazioni chimiche innescate soprattutto dall’infiammazione e dall’aumento del metabolismo cerebrale nella fase del ROSC che provocano edema cerebrale, apoptosi cellulare, produzione di radicali liberi ed ossido nitrico e alla riduzione dell’integrità della barriera emato-encefalica. Per diminuire il rischio di questa sindrome, molti studiosi hanno utilizzato la gestione della temperatura per diminuire il metabolismo cerebrale, soprattutto nelle prime ore dopo la rianimazione.

Fondamentali sono stati due studi pubblicati nel 2002 sul the New England Journal of Medicine uno da Bernard et Al. e l'altro dall'Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, in cui venivano discussi i risultati degli outcome cerebrali e della sopravvivenza in pazienti rianimati da AC e mantenuti ad una temperatura corporea compresa tra i 32° C e i 34° C.

A questi pazienti era stata applicata quella che per un decennio verrà chiamata “ipotermia terapeutica indotta”, terapia basata su tre fasi:

1. Nella prima fase, detta induzione, andava somministrata al paziente dopo il ROSC con lo scopo di abbassare la temperatura corporea nel range 32-34° C nel più breve tempo possibile con l’utilizzo di dispositivi interni od esterni di raffreddamento
2. Nella seconda fase, detta mantenimento (della durata di 12 o 24 ore) veniva lasciato il paziente alla temperatura raggiunta e monitorato in maniera continua con sonde per la temperatura
3. Nella terza fase, detta riscaldamento, veniva riscaldato in maniera molto lenta il paziente, con un aumento massimo di 0,5° C/h fino al raggiungimento della normotermia

Questi studi portarono a dei risultati così favorevoli da far includere questa terapia nelle linee guida dell'American Heart Association dell'ILCOR nel 2005.

Complicanze legate all'ipotermia terapeutica indotta

La bassa temperatura corporea nell’ipotermia terapeutica indotta può portare a delle complicanze come una lieve coagulopatia a causa di disfunzioni piastriniche, riduzione della conta piastrinica, alterazione cinetica dei fattori della coagulazione e della fibrinolisi.

La cinetica di eliminazione dei farmaci potrebbe risultare prolungata e a causa di una ridotta clearence epatica e renale, ci sarà incremento dei livelli plasmatici e della durata d’azione dei farmaci. Il paziente avrà un accumulo di sedativi ed analgesici durante l'ipotermia con conseguente alterazione della valutazione post trattamento.

Durante le fasi di induzione e mantenimento, a causa dell'incremento del peptide natriuretico atriale, della riduzione dell'ormone antidiuretico e della disfunzione tubulare, avremo nel paziente ipovolemia, squilibri elettrolitici e aumento dell'osmolarità.

La bassa temperatura provoca diminuzione di elettroliti a causa della poliuria e dello “shift” da ambiente extracellulare a quello intracellulare. Ci saranno anche effetti metabolici dovuti alla ridotta secrezione e sensibilità dell’insulina alle basse temperature.

Studi sul range di temperatura

Tutti questi problemi, anche se trascurabili rispetto ai buoni risultati che la terapia offriva, hanno portato alla nascita di nuovi studi per verificare se il range di 32-34° C fosse l’unico in grado di garantirli e nel 2013 Nielsen N et Al. pubblicano sul The New England Journal of Medicine uno studio in cui si mettevano a confronto due gruppi di pazienti rianimati dopo AC.

Questi due gruppi avevano una gestione della temperatura diversa: un gruppo fu portato a 33° C e l’altro a 36° C. Dopo questa pubblicazione l’ipotermia terapeutica indotta venne rinominata “mantenimento della temperatura target”, i risultati degli outcome cerebrali e della sopravvivenza a 180 giorni dei pazienti dei due gruppi fu valutata sovrapponibile inducendo l’ILCOR a modificare nel 2015 le sue linee guida aggiungendo che “si raccomanda nei pazienti in cui il mantenimento della temperatura target è utilizzata, di selezionare una temperatura tra i 32° C e i 36° C”.

Questa terapia dovrebbe rappresentare un bagaglio obbligatorio nella formazione di qualsiasi infermiere, soprattutto di quelli che svolgono il proprio lavoro nei reparti di terapia intensiva.

Porre attenzione all’aspetto temperatura corporea nel post-arresto dovrebbe rappresentare per tutti i centri un trattamento standard, da mettere in pratica conseguentemente alla rianimazione di un paziente in ACC.

Per l’infermiere l’applicazione di protocolli e la gestione della temperatura controllata dovrebbe rappresentare un momento di crescita professionale, che veda sempre più l’integrazione delle competenze al fine di migliorare l’outcome del paziente stesso e la completa integrazione nell’équipe assistenziale.

Articolo a cura di

• Alessandro Aguzzi, Coordinatore infermieristico. Docente Med 45 Cdl Infermieristica Università Perugia
• Roberto Merlini, infermiere neolaureato, Cdl Infermieristica Università degli Studi di Perugia sede di Terni

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