Gestione preospedaliera vie aeree paziente in arresto cardiaco

Extraospedaliera

Sono state recentemente pubblicate sulla rivista Prehospital Emergency Care le Linee Guida sulla gestione preospedaliera delle vie aeree nel paziente in arresto cardiaco extraospedaliero. Esse contengono un totale di sei raccomandazioni riguardanti i diversi presidi che si possono utilizzare in questa particolare categoria di pazienti.

Raccomandazione 1

Suggeriamo che la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile o con dispositivo sovraglottico possa essere utilizzata nella gestione delle vie aeree per gli adulti in arresto cardiaco extraospedaliero (raccomandazione condizionata/certezza dell'evidenza molto bassa)

Non ci sono prove inadeguate a sostegno della superiorità della sola ventilazione con maschera e pallone autoespandibile o con presidi sovraglottici per la gestione delle vie aeree negli adulti in arresto cardiaco extraospedaliero. I dati di tre studi randomizzati e controllati hanno mostrato equivalenza in termini di sopravvivenza e diversi studi osservazionali non hanno mostrato differenze nei tassi di ritorno della circolazione spontanea.

Contrariamente a ciò, lo studio PART, un RCT che confrontava i dispositivi sovraglottici rispetto all’intubazione, ha effettuato un'analisi dei sottogruppi trattati con ventilazione mediante maschera e pallone autoespandibile rispetto ai presidi sovraglottici che ha mostrato un miglioramento della funzione neurologica con la ventilazione in maschera.

L’analisi di questo sottogruppo è stata limitata dalle differenze di base e dai bias di indicazione, limitando la capacità di generalizzare i risultati. Di conseguenza, il panel consiglia di utilizzare la sola ventilazione con maschera e pallone autoespandibile oppure con presidio sovraglottico. Il panel, tuttavia, ha riconosciuto che ventilazioni efficaci con maschera e pallone autoespandibile spesso richiedono più personale rispetto a ventilazioni efficaci con presidi sovraglottici. Di conseguenza, la disponibilità delle risorse può influenzare in modo appropriato la decisione di utilizzare un presidio sovraglottico rispetto alla sola ventilazione con maschera e pallone autoespandibile.

Raccomandazione 2

Suggeriamo che la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile o con device sovraglottico possa essere utilizzata nella gestione delle vie aeree per i pazienti pediatrici in arresto cardiaco extraospedaliero (raccomandazione condizionata/certezza dell'evidenza molto bassa)

Non c’erano prove convincenti della superiorità della sola ventilazione con maschera e pallone autoespandibile o con presidi sovraglottici nei pazienti pediatrici in arresto cardiaco extraospedaliero.

La revisione sistematica degli studi disponibili ha identificato due studi osservazionali che riportavano l'esito della sopravvivenza e uno che riportava anche l'effetto sul ROSC e sulla sopravvivenza neurologicamente integra.

Non è stata notata alcuna differenza in termini di sopravvivenza o ROSC, ma è stato notato un miglioramento della funzione neurologica con la ventilazione mediante maschera e pallone autoespandibile. Tuttavia, a causa della natura osservazionale di questo studio, vi era preoccupazione per errori di indicazione poiché i pazienti che raggiungono rapidamente il ROSC potrebbero non avere l’opportunità di una via aerea avanzata, favorendo così la ventilazione con maschera e pallone autoespandibile.

Inoltre, l’utilizzo di un presidio sovraglottico come dispositivo di salvataggio dopo un fallimento delle vie aeree avanzate potrebbe aver favorito la ventilazione con maschera e pallone autoespandibile. Pertanto, il panel non ha potuto trarre conclusioni basate su queste evidenze ma ha, tuttavia, riconosciuto che ventilazioni con maschera e pallone autoespandibile efficaci spesso richiedono più personale rispetto a ventilazioni efficaci con un presidio sovraglottico. Di conseguenza, la disponibilità delle risorse può influenzare in modo appropriato la decisione di utilizzare una ventilazione con presidi sovraglottici rispetto a quella con maschera e pallone autoespandibile.

Raccomandazione 3

Suggeriamo che sia la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile che l'intubazione endotracheale possano essere utilizzate nella gestione delle vie aeree per gli adulti in arresto cardiaco extraospedaliero (raccomandazione condizionata/bassa certezza dell'evidenza)

Non c’erano prove chiare a favore della ventilazione con la sola maschera e pallone autoespandibile o con l’intubazione nell’arresto cardiaco extraospedaliero adulto. Un RCT di arresti preospedalieri ha confrontato direttamente la ventilazione con maschera e pallone autoespandibile con l'intubazione in uno studio di non inferiorità e non è riuscito a dimostrare la superiorità (o la non inferiorità) di entrambe le strategie nel ROSC, nella sopravvivenza a 28 giorni o nella sopravvivenza neurologicamente integra.

Un'analisi di sottogruppi dello studio PART ha analizzato i pazienti trattati solo con ventilazione tramite maschera e pallone autoespandibile rispetto all’intubazione o ai presidi sovraglottici e ha riscontrato un miglioramento della sopravvivenza funzionale con la ventilazione mediante maschera e pallone autoespandibile, ma era limitata da bias di indicazione.

Altri studi erano contrastanti, alcuni dei quali non mostravano differenze in termini di sopravvivenza e altri, con una forte preoccupazione per i bias di indicazione, mostravano un miglioramento della sopravvivenza con la ventilazione mediante maschera e pallone autoespandibile.

A causa della mancanza di prove dirette e delle preoccupazioni per errori di indicazione, il panel ritiene che la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile o l’intubazione endotracheale potrebbero rappresentare una gestione adeguata delle vie aeree a seconda delle circostanze dell’arresto e delle risorse del sistema di emergenza preospedaliera.

Raccomandazione 4

Suggeriamo di preferire la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile rispetto all'intubazione endotracheale nella gestione delle vie aeree per i pazienti pediatrici in arresto cardiaco extraospedaliero (raccomandazione condizionata/bassa certezza dell'evidenza)

Un RCT che confrontava la sola ventilazione con maschera e pallone autoespandibile con l’uso dell’intubazione per la gestione delle vie aeree pediatriche in varie indicazioni non ha dimostrato una chiara evidenza di miglioramento della sopravvivenza, della funzione neurologica o del ROSC per nessuna delle tecniche in nessun sottogruppo.

Al contrario, studi osservazionali basati su registri di arresto cardiaco hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza e della funzione neurologica con la ventilazione con maschera e pallone autoespandibile rispetto all’intubazione. Come per altri confronti, questi dati osservazionali sono limitati da errori di indicazione, rendendo difficile trarre conclusioni da questi risultati.

Il panel ha preferito la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile rispetto all’intubazione per diverse ragioni. In primo luogo, il panel ha riconosciuto che una limitazione dell’evidenza è che i pazienti pediatrici sono stati trattati come un unico gruppo, indipendentemente dall’età, quando si considerano gli approcci alla gestione delle vie aeree.

Le differenze nell’anatomia delle vie aeree in base all’età nei pazienti pediatrici sono importanti e probabilmente influiscono sul successo della procedura. Il panel è stato influenzato anche dall’evidenza di tassi di successo di intubazione inferiori nei pazienti pediatrici e dall’associazione tra intubazione fallita ed esiti avversi. Considerati questi fattori, se la ventilazione con maschera e pallone autoespandibile funziona bene, potrebbe non essere necessario passare all’intubazione, dove i rischi potrebbero essere più significativi per il paziente.

Il comitato ha inoltre riconosciuto che l’accesso ai laringoscopi, anche se non utilizzati per l’intubazione primaria dei pazienti pediatrici, può essere necessario per altre indicazioni, come la rimozione di corpi estranei.

In definitiva, le agenzie di emergenza sanitaria e i sanitari che considerano l’intubazione nelle linee guida per la cura dei pazienti pediatrici dovrebbero considerare attentamente la loro capacità di fornire una solida formazione e programmi di garanzia della qualità e adeguati contatti con i pazienti per offrire l’opportunità di un successo ottimale.

Raccomandazione 5°

Suggeriamo di preferire i presidi sovraglottici all'intubazione endotracheale nella gestione delle vie aeree per gli adulti in arresto cardiaco extraospedaliero in sistemi con dimostrata scarsa competenza nell’intubazione. (Raccomandazione condizionata/certezza dell’evidenza bassa-moderata)

Raccomandazione 5B

Suggeriamo che i presidi sovraglottici o l’intubazione possano essere utilizzati nella gestione delle vie aeree per gli adulti in arresto cardiaco extraospedaliero in sistemi con dimostrata elevata competenza nell’intubazione. (Raccomandazione condizionata/certezza dell’evidenza bassa-moderata)

Tre studi randomizzati inclusi nella revisione sistematica hanno confrontato direttamente la sopravvivenza dopo un arresto cardiaco extraospedaliero tra i presidi sovraglottici e l’intubazione. Ciascuno studio ha confrontato l’intubazione con un diverso tipo di device sovraglottico (Combitube, King-LT e i-Gel) e ha ottenuto risultati contrastanti.

Rabitsch e Benger non hanno riscontrato differenze nella sopravvivenza, mentre Wang ha riscontrato un leggero vantaggio in termini di sopravvivenza con i presidi sovraglottici. I risultati aggregati di questi studi non hanno mostrato alcuna differenza.

I bassi tassi di successo dell'intubazione hanno limitato ogni studio e vi sono prove che ulteriori tentativi di intubazione nell'arresto cardiaco extraospedaliero sono associati a una sopravvivenza peggiore. I risultati degli RCT raggruppati non hanno mostrato differenze nella sopravvivenza tra presidi sovraglottici e intubazione, con una moderata certezza delle prove. Quattro studi osservazionali con risultati simili supportano questi risultati aggregati.

Nel formulare queste raccomandazioni, il panel ha riconosciuto che, sebbene le prove di cui sopra mostrino equivalenza, la facilità d'uso dei dispositivi sovraglottici e le interruzioni delle compressioni toraciche spesso osservate con l'intubazione giustificano la raccomandazione condizionale nelle agenzie senza dimostrare un'elevata competenza nell’intubazione.

Raccomandazione 6

Suggeriamo di preferire i presidi sovraglottici rispetto all’intubazione endotracheale nella gestione delle vie aeree per i pazienti pediatrici in arresto cardiaco extraospedaliero (raccomandazione condizionata/certezza dell’evidenza molto bassa)

Non c’erano prove orientate al paziente a favore dei presidi sovraglottici o dell’intubazione per i pazienti pediatrici in arresto cardiaco extraospedaliero. Un’analisi aggregata di tre studi osservazionali non ha mostrato differenze nel ROSC, negli esiti neurologici e nei tassi di sopravvivenza tra presidi sovraglottici e intubazione.

Tuttavia, due studi osservazionali hanno dimostrato un maggiore successo al primo passaggio con i presidi sovraglottici rispetto all’intubazione. Nessun RCT ha confrontato i tassi di successo al primo passaggio tra presidi sovraglottici e intubazione nei pazienti pediatrici.

A seguito della valutazione e discussione di queste evidenze, il panel ha preferito i presidi sovraglottici rispetto all’intubazione per l’arresto cardiaco extraospedaliero pediatrico per diverse ragioni. In primo luogo, poiché i dati per sottogruppi di età non sono disponibili, le analisi aggregate qui valutate potrebbero non cogliere le sfide, e potenzialmente gli effetti clinici, associati all’intubazione nei bambini più piccoli.

Inoltre, il panel ha favorito i presidi sovraglottici rispetto all’intubazione a causa dei tassi di successo del primo passaggio più elevati e del minore onere formativo potenziale dei presidi sovraglottici. Il panel ritiene che questo approccio possa migliorare il successo della gestione delle vie aeree e ridurre le complicanze, collocando questi concetti nel contesto della bassa frequenza della gestione delle vie aeree pediatriche in ambito preospedaliero.

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