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Sono state pubblicate lo scorso gennaio le raccomandazioni aggiornate per la gestione delle vittime di valanghe sviluppate dalla Commissione Internazionale per la Medicina d’Emergenza in Montagna (ICAR MedCom).

Trattamento in loco delle vittime di valanghe: raccomandazioni 2023

Nel 1996 la Commissione Internazionale per la Medicina d’Emergenza in Montagna (ICAR MedCom) ha stabilito le linee guida per la gestione sul campo comprendenti un algoritmo per la gestione preospedaliera delle persone travolte da valanghe.

Le linee guida sono state successivamente aggiornate nel 2002 e 2013. Dal 2010 il seppellimento da valanga è stato classificato come circostanza speciale di arresto cardiaco nelle raccomandazioni dell’European Resuscitation Council.

Nel 2015 l’ERC ha pubblicato un algoritmo di rianimazione per le vittime travolte da valanghe, aggiornandolo nel 2017.

In questo stesso anno, la Wilderness Medical Society (WMS) ha pubblicato le raccomandazioni per la prevenzione e la gestione degli incidenti di seppellimento da neve da valanga e non; tuttavia, il livello complessivo di evidenza utilizzato nella costruzione delle raccomandazioni era basso.

Alla luce di ciò sono state sviluppate delle raccomandazioni aggiornate basate sull’evidenza per la gestione preospedaliera delle vittime di valanghe.

Sommario delle evidenze

Sopravvivenza

Il grado di sepoltura è strettamente correlato alla sopravvivenza

Delle 1886 vittime di valanghe in un ampio studio, il 96% delle vittime non sepolte o parzialmente sepolte erano vive all’estrazione, rispetto al 48% di quelle sepolte in condizioni critiche (p < 0,001). In cinque studi la percentuale di vittime sopravvissute a sepolture critiche variava dal 39% al 48%.

In un singolo studio, la sopravvivenza è stata inferiore nelle vittime estricate dai soccorsi organizzati (19%) rispetto ai soccorsi da parte di un accompagnatore (74%). La sopravvivenza complessiva è stata del 18% in uno studio che ha analizzato 109 vittime. In un altro studio condotto su un sistema HEMS, di 66 vittime di valanghe in arresto cardiaco, nessuna vittima è sopravvissuta, 7 (11%) sono diventati donatori di organi, 31 (47%) sono stati dichiarati morti sul posto, 7 (11%) hanno avuto un ROSC preospedaliero e 25 (38%) hanno avuto un arresto cardiaco persistente in ospedale, di cui 7 sono stati sottoposti a supporto vitale extracorporeo (ECLS).

In un altro studio, su 170 vittime di valanghe in arresto cardiaco salvate dai servizi HEMS, solo una vittima è sopravvissuta dopo un lungo seppellimento. La vittima era ipotermica ed è stata sottoposta a riscaldamento mediante ECLS. La vittima è sopravvissuta neurologicamente intatta con CPC 1. In un altro studio che ha analizzato 55 vittime di valanghe che hanno subito un arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA), 5 (9%) sono sopravvissute fino alla dimissione dall’ospedale, mentre solo due hanno avuto buoni esiti neurologici.

Altri studi hanno coinvolto vittime di valanghe con arresto cardiaco extraospedaliero che sono state ricoverate in ospedale. In uno studio condotto su 37 vittime, 18 (49%) hanno avuto un ROSC preospedaliero, 19 (51%) sono state sottoposte a riscaldamento ECLS e 12 (32%) sono sopravvissute fino alla dimissione dall’ospedale; di queste, 3 (9%) hanno avuto buoni esiti neurologici. In un altro studio che ha analizzato 48 vittime, 8 (17%) sono sopravvissute. In uno studio multicentrico condotto su 61 vittime di valanghe ricoverate nei centri ECLS in California, 6 (10%) sono sopravvissute. Infine, in uno studio condotto su 28 vittime di valanghe riscaldate con ECLS, 2 (7%) sono sopravvissute.

Cause di morte

La maggior parte delle morti da valanga sono causate dall’asfissia. In nove studi, le cause di morte variavano dal 65% al 100% per asfissia, dal 5% al 29% per trauma e dallo 0% al 4% per ipotermia.

Durata della sepoltura

I dati epidemiologici mostrano una rapida diminuzione della probabilità di sopravvivenza delle vittime di valanghe sepolte in condizioni critiche.

In sei studi, la sopravvivenza delle vittime sepolte in condizioni critiche è stata del 93% a 15 minuti, 91% a 18 minuti, 28–34% a 35 minuti, 18% a 40 minuti e 25% a 45 minuti.

Tra le 140 vittime di valanghe con un tempo di seppellimento ≥ 60 minuti ma inferiore a 24 ore, 27 (19%) sono sopravvissute. Nessuno dei sopravvissuti aveva presentato un arresto cardiaco. La breve durata del seppellimento era associata a tassi di sopravvivenza più elevati anche nelle vittime di valanghe con arresto cardiaco ed era associata a tassi più elevati di ROSC prima del ricovero.

La durata media del seppellimento in quelli con ROSC preospedaliero (n = 18) è stata di 27 ± 16 minuti e il tempo medio per il ROSC dall’inizio della rianimazione cardiopolmonare è stato di 35 ± 20 minuti. Gli incidenti da valanga che si verificano di notte sono rari, ma sono associati a durate più lunghe di seppellimento e minori probabilità di sopravvivenza rispetto alle valanghe che si verificano durante il giorno.

La sepoltura più lunga in una vittima di arresto cardiaco con tempo di sepoltura >60 minuti sopravvissuta con un buon esito neurologico è stata di 7 ore.

Pervietà delle vie aeree

Nei dati disponibili, tutti i sopravvissuti alla dimissione ospedaliera che hanno avuto un arresto cardiaco durante il seppellimento da valanga avevano vie aeree pervie, comprese le vittime ipotermiche riscaldate con ECLS.

Solo un case report menzionava se le vie aeree erano pervie in una vittima con breve sepoltura. Il paziente in questo case report è stato rianimato con successo in loco con Basic Life Support e le vie aeree erano pervie. La durata della sepoltura è stata di 20 minuti e la vittima ha avuto un arresto respiratorio prima di essere rianimata con successo sul posto con ventilazione bocca a bocca.

Dato che le vie aeree erano pervie, l’arresto respiratorio potrebbe essere stato causato dalla compressione del torace data dalla neve. Solitamente l’asfissia da ostruzione delle vie aeree è la probabile spiegazione del decorso clinico delle vittime che hanno avuto ROSC dopo la ventilazione. Ciò è supportato dal caso clinico di una vittima sepolta in modo critico per 3-5 minuti della quale c’erano parti del corpo visibili sulla superficie della valanga, ma le vie aeree erano bloccate dalla neve compatta.

In questo caso non era evoluta in arresto cardiaco, ma la vittima ha sviluppato distress respiratorio con edema polmonare. Il tempo per la presentazione di arresto cardiaco su base asfittica è variabile; in un caso con vie aeree ostruite, l’asistolia si è verificata dopo 30 minuti. Anche se le vie aeree sono pervie ed è presente una sacca d’aria, un seppellimento breve non garantisce la sopravvivenza.

Sacca d’aria

La presenza di una sacca d’aria è associata a una maggiore sopravvivenza, mentre l’assenza di sacche d’aria nelle vittime con vie aeree pervie che sono sopravvissute all’arresto cardiaco con tempi di sepoltura ≤ 45 minuti è associata a esiti neurologici sfavorevoli. Una sacca d’aria può anche essere presente nelle vittime con lesioni mortali e può verificarsi grave asfissia nonostante la presenza di una sacca d’aria.

Il collegamento della sacca d’aria con l’esterno può essere associato a un esito migliore. Una sacca d’aria di 15x15x15 cm era presente per una vittima con una lunga sepoltura che ha avuto un collasso di salvataggio non rilevato ed è successivamente morta. Le vittime con sacche d’aria hanno maggiori probabilità di sopravvivere, specialmente se sepolte > 15 minuti.

Nelle vittime con tempi di sepoltura ≤ 15 minuti, la sopravvivenza era del 95 % con sacca d’aria e del 69% senza sacca d’aria (p < 0,001). Nelle vittime con tempi di seppellimento > 15 minuti, la sopravvivenza è stata del 67% con una sacca d’aria e del 4% senza (p < 0,001). Tre sopravvissuti senza sacca d’aria sono stati sepolti per 20, 25 e 120 minuti. La sopravvivenza può essere possibile nonostante la lunga sepoltura e l’assenza di una sacca d’aria.

Nel merito sono stati condotti anche studi su volontari umani sepolti nella neve, che respiravano in sacche d’aria artificiali da 4 L, che hanno rilevato un rapido declino della saturazione arteriosa dell’ossigeno (SpO2) e un aumento dell’anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2).

Un altro studio ha rilevato una maggiore diminuzione della SpO2 a 4 minuti (p = 0,013) con una sacca d’aria piccola (1L) rispetto a una sacca d’aria grande (2L). L’aumento dell’EtCO2 a 4 minuti non era correlato alla dimensione della sacca d’aria.

Rispetto all’assenza di una sacca d’aria, la presenza di una piccola sacca d’aria (1 L) ha ridotto significativamente lo sforzo respiratorio (p < 0,05) e la SpO2 (p < 0,05), mentre ha causato un aumento dell’EtCO2 (p < 0,05). L’utilizzo di un Avalung™, un dispositivo che crea una sacca d’aria artificiale, ha determinato una minore diminuzione della SpO2 e un minore aumento dell’EtCO2 e della pressione parziale di CO2 inspirata (PiCO2) rispetto alla respirazione in una sacca d’aria di 500 cm3.

L’uso di un diverso dispositivo per sacca d’aria artificiale (Ferrino Airsafe™) è stato associato a una diminuzione più lenta della SpO2, consentendo un tempo di seppellimento maggiore rispetto alla respirazione in una sacca d’aria da 1 litro.

La somministrazione di aria attraverso un tubo davanti al viso di volontari sepolti in una valanga simulata con una sacca d’aria è stata associata a SpO2 più alta e EtCO2 più bassa (p < 0,05) rispetto all’assenza di somministrazione di aria. Uno studio condotto su animali (maiali sepolti nella neve) simulando il seppellimento da valanga respirando in una sacca d’aria (1 o 2 L) o nell’aria ambiente, ha rilevato che il tempo di asistolia era più breve nel gruppo della sacca d’aria rispetto al gruppo dell’aria ambiente (p = 0,025).

Ciò suggerisce che l’asfissia grave può verificarsi nonostante la presenza di una sacca d’aria. L’ipercapnia era probabilmente la causa principale dell’instabilità cardiovascolare, che era probabilmente la causa principale della diminuzione dell’ossigenazione cerebrale nonostante la grave ipotermia. L’ipercapnia grave potrebbe anche limitare la beneficio di un maggiore assorbimento di ossigeno nei polmoni.

Densità della neve

Studi condotti su volontari umani che respirano in sacche d’aria artificiali hanno dimostrato che densità di neve più elevate sono associate a diminuzioni più rapide di SpO2 e aumenti di EtCO2. Nelle alte densità di neve, la saturazione dell’ossigeno venoso cerebrale (ScO2) misurata mediante spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) ha mostrato diminuzioni significative.

Profondità di sepoltura

La profondità della sepoltura dovrebbe essere misurata alla testa della vittima. Una maggiore profondità di sepoltura è associata a una mortalità più elevata indipendentemente dalla durata della sepoltura.

In letteratura è descritto un caso di un sopravvissuto senza arresto cardiaco dopo una sepoltura profonda 2,5 metri e un altro sopravvissuto, nonostante la presentazione di arresto cardiaco, sepolta dalla neve a 7 metri in un crepaccio.

Misurazione della temperatura interna

La misurazione della temperatura interna più accurata nelle vittime di arresto cardiaco è la temperatura esofagea, con la punta distale della sonda nel terzo inferiore dell’esofago.

La misurazione della temperatura esofagea è il metodo preferito nelle vittime intubate e nelle vittime con dispositivi per le vie aeree con un canale gastrico.

La misurazione epitimpanica, se disponibile, può essere utilizzata anche nelle vittime non intubate che non sono in arresto cardiaco.

In due segnalazioni di casi di superstiti di arresto cardiaco testimoniato dopo sepolture critiche di 6 e 7 ore, le velocità di raffreddamento sono state stimate a 2.3 e 1.8°C/h. Le velocità di raffreddamento pubblicate per le vittime sepolte in modo critico non in arresto cardiaco sono variabili, in quanto variano da valori compresi tra 0.3 e 0.6°C/h a valori molto più elevati di 5.1 °C/h, 6°C/h o 8,5°C/h.

Una velocità di raffreddamento estrema di 9.4 °C/h è stata misurata in una vittima leggermente vestita in un ambiente molto freddo che è stata estricata in arresto cardiaco. Un tasso di 7°C/h è stato misurato in una vittima parzialmente sepolta. <ò>Una revisione sistematica delle vittime ipotermiche con arresto cardiaco testimoniato ha suggerito che è improbabile che l’ipotermia da sola sia l’unica causa di arresto cardiaco se la temperatura interna è > 30°C. Oltre all’ipotermia, l’ipercapnia e l’ipossia hanno ruoli nella fisiopatologia dell’arresto cardiaco nelle vittime di valanghe.

Tipo di arresto cardiaco

Ritmo di presentazione dell’arresto cardiaco

Il ritmo cardiaco iniziale più frequente in un sopravvissuto ipotermico da arresto cardiaco a seguito di un incidente da valanga è la fibrillazione ventricolare, mentre l’asistolia è il ritmo cardiaco iniziale più frequente nelle vittime non ipotermiche.

L’asistolia può essere il ritmo di presentazione nell’arresto cardiaco ipotermico, ma nelle vittime di valanghe l’arresto cardiaco asistolico ipotermico è raro ed è associato a scarsi risultati.

Arresto cardiaco testimoniato e non

L’arresto cardiaco testimoniato in una vittima di valanga è associato a una maggiore sopravvivenza. Se si esclude l’arresto cardiaco traumatico, l’arresto cardiaco testimoniato è comune nell’arresto cardiaco ipotermico dopo un lungo seppellimento. I segni vitali possono essere deboli e difficili da rilevare nell’ipotermia profonda.

I soccorritori devono verificare la presenza di segni di vita, compresi i segni vitali, fino a un minuto prima di diagnosticare l’arresto cardiaco se si sospetta ipotermia profonda (<30°C). Una vittima sepolta da > 60 minuti con arresto cardiaco non testimoniato e asistolia ha una bassa probabilità di sopravvivenza.

L’arresto cardiaco può verificarsi ma non essere clinicamente rilevato quando la vittima viene estricata. Ciò potrebbe essersi verificato in una vittima con vie aeree pervie e sacca d’aria che è stata estricata dopo una sepoltura di 253 minuti. Non è stata fornita alcuna rianimazione cardiopolmonare, ma l’analisi post mortem dei dati sul suo orologio sportivo multifunzione ha dimostrato che la vittima aveva un arresto cardiaco al momento dell’estrazione.

Tempo che intercorre tra la localizzazione di una vittima e l’inizio del BLS

La maggior parte delle vittime sepolte in modo critico non sono in posizione supina orizzontale quando vengono trovate. In uno studio condotto su 159 vittime di valanghe gravemente sepolte, la testa era più bassa del corpo nel 65% delle vittime. Il 45% delle vittime era in posizione prona, il 24% supino, il 16% seduto o in piedi e il 15% sdraiato su un fianco.

In uno studio di simulazione, il tempo mediano dalla posizione di una vittima sepolta in modo critico all’accesso alle vie aeree è stato di 7,2 minuti e il tempo mediano alla posizione supina per la rianimazione cardiopolmonare è stato di 10,1 minuti. Le compressioni toraciche possono essere fornite efficacemente anche da soccorritori laici prima della completa estricazione anche in posizioni atipiche.

Ciò può ridurre il tempo necessario alla rianimazione nel soccorso in caso di valanga. La qualità della ventilazione fornita dai soccorritori non professionisti che utilizzano la ventilazione bocca a bocca o l’utilizzo di una maschera tascabile è generalmente scarsa. Nelle vittime con tempi di sepoltura molto brevi (≤20 minuti) districate in arresto cardiaco, il ROSC dopo le manovre di BLS e la sopravvivenza con buon esito è possibile.

Sono presenti in letteratura nove casi di ROSC in loco dopo BLS. Il decorso clinico di queste vittime era compatibile con un arresto cardiaco da asfissia e rianimazione riuscita dopo il ripristino della ventilazione e dell’ossigenazione. Un caso riportato 40 anni fa descriveva una vittima che fu districata in asistolia dopo essere stata sepolta in modo critico per 5 ore. È sopravvissuto senza sequele nonostante un tempo di assenza di flusso di 70 minuti dopo l’estrazione.

Trauma

Il trauma è una causa significativa di morte negli incidenti mortali da valanga. In Canada il trauma ha rappresentato il 19% dei decessi in uno studio e il 24% dei decessi in un altro. In altri studi, la percentuale di decessi causati da traumi è stata del 6% in Austria, del 5% e del 29% negli Stati Uniti e del 15% in Giappone.

Le lesioni possono includere lesioni alla testa, lesioni al torace (incluso pneumotorace), lesioni spinali instabili e fratture pelviche. Può verificarsi anche congelamento. Traumi gravi possono essere sospettati in loco ma non riscontrati all’autopsia oppure traumi gravi possono non essere rilevati in loco ma riscontrati successivamente in ospedale. Procedure invasive, come le toracostomie, possono accelerare il sanguinamento e complicare il riscaldamento con ECLS nelle vittime ipotermiche in arresto cardiaco.

Edema polmonare a pressione negativa

L’edema polmonare, che si pensa sia causato dalla pressione negativa, è stato descritto nelle vittime di valanghe sepolte in condizioni critiche e di solito si verifica nelle vittime con una breve durata di seppellimento.

L’edema polmonare può verificarsi in seppellimenti di appena 3-5 minuti. Sebbene l’edema polmonare richieda l’ospedalizzazione, generalmente con ventilazione non invasiva o intubazione, solitamente si risolve con il trattamento entro 24 ore.

Riscaldamento in ospedale

La decisione se eseguire il riscaldamento ECLS in ospedale per le vittime di valanghe ipotermiche in arresto cardiaco è stata tradizionalmente basata sul potassio sierico o, più recentemente, utilizzando una combinazione di valori limite di potassio (7 mmol/L) e temperatura (30°C).

Questo approccio è recentemente cambiato, in quanto le linee guida ERC 2021 non consigliano più l’uso di un singolo valore di potassio come strumento di triage primario, ma piuttosto come parte di uno strumento multivariabile come il punteggio di previsione dell’esito dell’ipotermia dopo ECLS (HOPE).

In alternativa, la combinazione di un potassio < 7 mmol/L e una temperatura < 30°C indica la necessità di ECLS. Avere la testa completamente coperta dalla neve è definita negli studi di derivazione e validazione HOPE come meccanismo asfissia-correlato, il quale si lega a una minore probabilità di sopravvivenza.

Poiché ci sono state poche vittime di valanghe nello studio di validazione HOPE (meno di 10 sopravvissuti dopo il riscaldamento dell’ECLS con seppellimento da valanga), il punteggio HOPE dovrebbe essere usato con cautela, soprattutto se vi sono dubbi sulla l’affidabilità della pervietà delle vie aeree.

In caso di incertezza, dovrebbero essere considerati altri parametri, come il raffreddamento dopo l’estricazione, l’abbigliamento, il trauma associato e i parametri di laboratorio, inclusi pH, lattato e coagulopatia.

Se esiste la possibilità che una vittima di una valanga non sia stata asfissiata nonostante il seppellimento critico o per una vittima sepolta > 60 minuti e che aveva un arresto cardiaco testimoniato, il calcolo del punteggio HOPE utilizzando lo scenario di non asfissia ridurrà il rischio di sottostimare la probabilità di sopravvivenza e scegliendo di non fornire il riscaldamento ECLS nonostante una probabilità di sopravvivenza potenzialmente favorevole.

Vittime di valanghe: algoritmi di trattamento

La gestione iniziale delle vittime di valanghe gravemente sepolte segue il seguente algoritmo.

Si riporta inoltre l’algoritmo decisionale per la gestione avanzata delle vittime di valanghe gravemente sepolte in arresto cardiaco.

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