Extraospedaliera

Il trattamento preospedaliero del paziente ustionato si caratterizza per alcune peculiarità dovute ai processi infiammatori acuti intrinseci a questa patologia che possono far deteriorare velocemente il paziente. Questa traiettoria deve essere rapidamente intercettata dal personale che lo assiste e spesso deve essere solamente prevista in modo tale da poter mettere in sicurezza il paziente prima ancora che la situazione clinica possa precipitare irrimediabilmente.

Primo soccorso al paziente ustionato, una corso contro il tempo

elisoccorso interviene su paziente ustionato — Intervento di un elisoccorso per assistenza a paziente ustionato

Il paziente ustionato rappresenta una delle maggiori sfide per il personale che lo assiste in fase di acuzie. In particolare, l’ambito preospedaliero è quello più delicato in quanto su questo paziente spesso ci si trova a dover compiere delle manovre che, per la rapidità in cui la situazione spesso evolve, hanno una sola opportunità di esecuzione.

Essendo di per sé l’ustione un trauma, l’assistenza al paziente ustionato segue quello che è l’approccio classico dell’ABCDE, il quale però possiede alcune caratteristiche peculiari dovute a questa delicata categoria di pazienti.

In particolare, la valutazione e la correzione dei problemi che si possono trovare nei primi tre step rappresentano il cardine su cui si basa l’assistenza al paziente ustionato.

L'ABC al paziente ustionato

A: vie aeree

Poiché il processo ustionante può determinare un’importante edema, le vie aeree superiori sono esposte con estrema facilità al rischio di ostruzione. In questo è bene tenere a mente che tutto ciò che si edemizza visivamente (collo, lingua, labbra) si edemizza anche internamente (laringe e glottide).

I segni di ostruzione delle vie aeree possono essere subdoli finché non diventano drammaticamente conclamati, rendendo molto difficile la messa in sicurezza delle vie aeree. Occorre pertanto valutare con notevole precocità la necessità di procedere ad un’intubazione endotracheale anche se il paziente apparentemente riesce a garantire in quel momento la pervietà delle sue vie aeree.

Gli elementi che incrementano il rischio di ostruzione delle vie aeree sono:

Estensione e profondità delle ustioni
Coinvolgimento del capo e del volto
Presenza di lesioni da inalazione
Presenza di ustioni all’interno del cavo orale.

Oltre al danno diretto operato dal calore sulle vie aeree è necessario individuare precocemente quelle che sono le lesioni da inalazione.

La loro identificazione è prevalentemente dettata dalla presenza di uno o più dei seguenti reperti clinici:

Ustioni al volto e/o al collo
Bruciature delle sopracciglia e delle vibrisse nasali
Depositi carbonacei orali e nasali e sputo carbonaceo
Alterazioni infiammatorie acute dell’orofaringe, incluso l’eritema
Raucedine
Anamnesi di alterazione dello stato di coscienza e/o confinamento in un ambiente chiuso, sede dell’incendio
Esplosione con ustioni al capo ed al tronco
Livelli di carbossiemoglobinemia superiori al 10%, se il paziente è stato coinvolto in un incendio.

Florence Nightingale

Il riscontro anche di uno solo di questi reperti impone il trasferimento verso un centro specializzato per ustionati. Se il tempo necessario previsto per effettuare il trasferimento è prolungato, prima del trasporto occorre procedere all’intubazione endotracheale per proteggere le vie aeree, specialmente se lo stesso viene operato mediante l’utilizzo dell’elicottero.

Lo stridore, che è un segno tardivo, costituisce da solo un’indicazione all’intubazione endotracheale immediata.

È bene ricordare inoltre come le ustioni circonferenziali del collo possono determinare edema dei tessuti molli che circondano le vie aeree; pertanto anche in questa situazione è indicata l’intubazione precoce.

Se non effettuata, il paziente può manifestare la necessità quando la manovra a causa dell’edema può risultare difficile se non impossibile.

B: respirazione

Le lesioni termiche dirette che coinvolgono le basse vie aeree sono molto rare e solitamente si verificano in seguito ad esposizione a vapori ad altissime temperature o per combustione di gas infiammabili.

In generale, l’apparato respiratorio può essere interessato con tre modalità: ipossia, avvelenamento da monossido di carbonio ed inalazione di fumi.

Ipossia

L’ipossia può essere dovuta da lesioni da inalazione, deficit della meccanica ventilatoria conseguente ad ustioni interessanti il torace o da lesioni traumatiche toraciche non correlate alle ustioni (ad. esempio dovute a un’esplosione).

Indipendentemente dal fatto che il paziente venga o meno intubato, deve essere somministrato sin da subito ossigeno supplementare ad alti flussi.

Intossicazione da monossido di carbonio

Per quanto concerne l’intossicazione da monossido di carbonio (CO), questa condizione deve essere sempre sospettata in tutti quei pazienti che abbiano subito ustioni in ambienti confinati.

La diagnosi di avvelenamento da CO è rapida in quanto è sufficiente un’emogasanalisi per la valutazione dei livelli di carbossiemoglobina (HbCO).

I pazienti con livelli inferiori al 20% generalmente non presentano sintomi obiettivabili, mentre livelli superiori di CO possono determinare:

Cefalea e nausea (HbCO 20-30%)
Stato confusionale (HbCO 30-40%)
Coma (HbCO 40-60%)
Morte (HbCO > 60%)

Il riscontro di cute rosso ciliegia, spesso descritto nei libri di testo come segno di intossicazione, è molto raro e si osserva quasi esclusivamente nei pazienti preagonici.

Nel sospetto di esposizione a CO deve essere erogato ossigeno ad alti flussi attraverso una maschera con valvola unidirezionale, in modo tale da sostituire la CO che ha occupato i legami dell’emoglobina con l’ossigeno.

Il trattamento tempestivo delle lesioni da inalazione può richiedere intubazione endotracheale e ventilazione meccanica. Peculiare caratteristica di questa condizione è che, nel sospetto di una lesione delle prime vie aeree, l’intubazione deve essere eseguita precocemente e, considerando l’elevata probabilità di dover eseguire successivamente una broncoscopia, occorre utilizzare un tubo endotracheale di diametro adeguato.

Inalazione di fumi

Sempre per quanto riguarda la gestione della respirazione, è importante individuare l’inalazione di prodotti della combustione, come particelle di carbone e fumi tossici, in quanto questi pazienti presentano una mortalità doppia rispetto a quella degli ustionati di pari età e superficie corporea interessata che non abbiano avuto lesioni da inalazione.

Questo avviene in quanto si forma un deposito di particelle nei bronchioli distali che comporta danno e morte delle cellule mucose stesse. In questo modo si instaura un aumento della risposta infiammatoria che, a sua volta, comporta un incremento della permeabilità capillare ed un peggioramento della diffusione dell’ossigeno.

Ulteriore problematica derivante da questa condizione è la disepitelizzazione delle cellule necrotiche, la quale può determinare un’ostruzione meccanica delle vie aeree che, unita ad immunodepressione, comporta un aumento del rischio di polmonite.

Da un punto di vista assistenziale, il trattamento delle lesioni da inalazione di fumi è esclusivamente di supporto.

C: circolo

La volemia è uno dei parametri più difficili da valutare nei pazienti ustionati gravi in quanto essi possono presentare lesioni associate in grado di contribuire all’ipovolemia.

Nei pazienti gravemente ustionati può essere difficile misurare per oggettive difficoltà pratiche la pressione arteriosa non invasiva e i valori possono non essere attendibili ma, in assenza di diuresi osmotica (ad esempio glicosuria), il monitoraggio della diuresi oraria consente di valutare in maniera attendibile la volemia ed è, pertanto, opportuno posizionare precocemente un catetere vescicale con urinometro.

In particolare, è bene ricordare come l’ipotensione si presenti tardivamente nel paziente ustionato, ovvero nelle successive 24 ore rispetto all’evento traumatico. Una sua presentazione precoce impone la ricerca di altre cause della stessa in quanto non direttamente correlabile all’ustione. Ad esempio, se avvenuta in modo traumatico (esplosione, caduta, ecc.), vanno escluse tutte le cause di possibile emorragia interna.

È importante comprendere che queste formule servono unicamente a dare una stima del quantitativo di liquidi con cui iniziare l’infusione. Il quantitativo di liquidi dovrà per questo motivo essere regolato in base all’obiettivo di mantenere una diuresi oraria di 0,5 ml/kg/h per gli adulti e di 1 ml/kg/h per i bambini con peso inferiore ai 30 kg.

Per questo motivo la velocità di infusione non deve basarsi sul tempo trascorso dall’evento lesivo all’inizio del trattamento, bensì in base alla risposta urinaria.

Per quanto riguarda la scelta dell’incannulazione venosa, ogni paziente che presenti ustioni estese a più del 20% della superficie corporea necessita precocemente di due accessi venosi di grosso calibro (almeno 16 G). Se l’estensione delle ustioni preclude l’utilizzo di un’area cutanea indenne, la cannula può essere introdotta attraverso la cute ustionata in una vena accessibile.

In questa fase è inoltre importante tenere in considerazione che la correzione dell’ipovolemia è solamente una delle procedure da mettere in atto in ambiente intensivo. Questo in quanto possono verificarsi altre problematiche, quali ipossia e alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base, che possono comportare aritmie molto gravi, le quali devono essere individuate e monitorizzate mediante tracciato elettrocardiografico continuo.

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Commenti (3)

brusati

10 commenti

grazie

Grazie Giacomo Canova per l'informazione. Ne ero completamente all'oscuro.

09 juin 2018 - 17h25

giacomo.canova

1 commenti

Carbossiemoglobina

Nel preospedaliero i livelli di CO possono essere stimati da particolari sarurimetri in grado di fornire con immediatezza il valore di questo gas potenzialmente mortale.
Inoltre, per motivi di sicurezza, il personale che opera in extraospedaliero è fornito di un sensore in grado di emettere un suono di allarme qualora si dovesse operare in una zona satura di CO.
Questi sono due elementi che possono stimare un’intissicazione; la diagnosi verrà poi confermata in Pronto Soccorso attraverso un EGA, esame che rappresenta il gold standard.

08 juin 2018 - 12h38

un'informazione

Premetto che sono completamente all'oscuro di quanto è stato esposto in questo articolo. Mai lavorato con ustionati, mai lavorato in emergenza territoriale.

Nel leggerlo mi è sorta una domanda.
Si parla di trattamento pre ospedalizzazione.

Ma come si dosa la carbossiemoglobinemia in emergenza extra ospedaliera? Non è un controllo che può essere fatto solo in ospedale?

25 mai 2018 - 19h26