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È stato pubblicato sul New England Journal of Medicine uno studio che ha indagato l’utilità di adottare nel territorio le cosiddette “Unità Mobili per Ictus”, ovvero delle ambulanze in grado di eseguire precocemente una TAC cerebrale e di iniziare il trattamento in caso di evento ischemico. Gli esiti di questi pazienti sono sorprendenti e rispecchiano il fatto che la precocità è un fattore fondamentale nel trattamento del paziente con evento ischemico cerebrale acuto in atto.

Ambulanze dotate di TAC e vantaggi nel trattamento precoce dell'ictus

La cura standard dei pazienti con ictus ischemico acuto comprende l’arrivo al Pronto soccorso in ambulanza seguito dalla somministrazione di attivatore tissutale del plasminogeno nel caso in cui vengano soddisfatti alcuni criteri specifici, inclusa l’assenza di emorragia cerebrale alla TAC senza mezzo di contrasto. Inoltre, i pazienti con occlusione intracerebrale dei grandi vasi possono successivamente essere trattati mediante la trombectomia endovascolare.

Gli esiti di entrambi i trattamenti sono migliori tanto più il trattamento è effettuato il più precocemente possibile dopo l’inizio dell’ictus, specialmente se la fibrinolisi può essere somministrata entro la prima ora dopo l’insorgenza dei sintomi.

Le attuali linee guida suggeriscono l’organizzazione di sistemi di cura per l’ictus per accelerare l’erogazione del trattamento trombolitico e/o trombectomia; in questo senso, un potenziale fattore in grado di ridurre il tempo dall’insorgenza dell’ictus al trattamento è rappresentato dall’adozione delle unità mobili per l’ictus, che non sono altro che ambulanze dotate di TAC (le cui immagini vengono visionate in remoto da uno specialista), possibilità di effettuare test laboratoristici point-of-care e equipaggiate con personale addestrato nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti con ictus, compresa la somministrazione di attivatore tissutale del plasminogeno e possibilità di effettuare il triage per individuare i pazienti candidabili a trombectomia.

Questi particolari mezzi di soccorso possiedono tutto il potenziale per aumentare la frequenza e accelerare la somministrazione del trattamento fibrinolitico, anche se non è stato ampiamente studiato quanto questo trattamento effettuato in questo setting sia in grado di garantire risultati positivi.

Alla luce di ciò, è stato condotto uno studio prospettico, multicentrico e controllato da cluster per confrontare i risultati clinici in pazienti idonei per fibrinolisi che hanno ricevuto cure da una unità mobile per ictus rispetto alle cure standard da parte dei servizi medici di emergenza, ipotizzando che questi mezzi di soccorso siano in grado di ridurre la disabilità dei pazienti colpiti a 90 giorni dall’ictus.

Da agosto 2014 ad agosto 2020 sono stati così esaminati 10.443 dispatch di emergenza, arruolando nello studio 1515 pazienti, 886 (58,5%) dei quali sono stati inclusi nel gruppo trattato con unità mobile per ictus e 629 (41,5%) nel gruppo ai quali è stata erogata l’assistenza standard. Dei 1515 pazienti arruolati, 617 pazienti (69,6%) nel gruppo unità mobile per ictus e 430 pazienti (68,4%) nel gruppo standard (totale, 1047) sono stati giudicati eleggibili per la fibrinolisi; di questi, il 97,1% che è stato assegnato all’unità mobile per ictus ha ricevuto questo trattamento, rispetto al 79,5% nel gruppo standard (Tabella S2). Dei 1515 pazienti arruolati, 218 (14,4%) non erano eleggibili per la fibrinolisi in quanto è stata individuata alla TAC un’emorragia cerebrale.

Per quanto riguarda gli esiti dei pazienti, il punteggio medio sulla scala Rankin modificata a 90 giorni nel sottogruppo di pazienti eleggibili per fibrinolisi era 0,72±0,35 nel gruppo trattato con unità mobile e 0,66±0,36 nel gruppo standard (differenza complessiva, 0,07; IC 95%, 0,03 - 0,11; differenza aggregata aggiustata per la ponderazione della probabilità inversa, 0,08; IC 95%, 0,04 - 0,13).

Tra tutti i 1515 pazienti arruolati, il punteggio medio sulla scala Rankin modificata ponderata per l’utilità alla dimissione era 0,57±0,37 nel gruppo unità mobile e 0,51±0,36 nel gruppo standard (differenza complessiva, 0,06; IC 95%, 0,03 - 0,10; differenza aggregata aggiustata per la ponderazione della probabilità inversa, 0,07; IC 95%, 0,03 - 0,11).

L’analisi primaria (che ha utilizzato la regressione logistica aggiustata per punteggi dicotomizzati a 90 giorni sulla scala Rankin modificata di almeno 0,91 o inferiore a 0,91) ha portato a un odds ratio di 2,43 (IC 95%, 1,75-3,36; P<0,001), favorendo l’unità mobile nei modelli con o senza ponderazione di probabilità inversa.

Escludendo il 3,1% dei pazienti persi al follow-up, la percentuale di pazienti eleggibili per fibrinolisi che avevano un punteggio sulla scala Rankin modificata di 0 o 1 a 90 giorni era del 55,0% nel gruppo unità mobile e del 44,4% nel il gruppo standard.

Proseguendo nella lettura degli esiti dello studio, una riduzione del 30% del punteggio NIHSS dal basale a 24 ore si è verificata nel 75,0% dei pazienti eleggibili per fibrinolisi nel gruppo unità mobile e nel 67,8% di quelli nel gruppo standard (odds ratio aggiustato, 1,45 [IC 95%, 1,09 - 1,91]).

Il miglioramento di un punteggio NIHSS di 0 all’arrivo al pronto soccorso si è verificato nel 5,5% dei pazienti nel gruppo unità mobile e nel 3,3% di quelli nel gruppo standard. Il tempo mediano dall’insorgenza dell’ictus al trattamento con fibrinolisi è stato di 72 minuti nel gruppo unità mobile e di 108 minuti nel gruppo standard; nel dettaglio, il 32,9% dei pazienti nel gruppo unità mobile e il 2,6% di quelli nel gruppo standard sono stati trattati entro 60 minuti dall’esordio.

Per quanto riguarda il trattamento neuroradiologico interventistico, il tempo mediano dall’allerta dei servizi di emergenza all’inizio della trombectomia è stato di 141 minuti nel gruppo unità mobile e di 132 minuti nel gruppo standard e la percentuale di pazienti trattati alla fine con trombectomia è stata rispettivamente del 23,7% e del 27,0%. Si sono verificate emorragie intracerebrali sintomatiche in circa il 2% dei pazienti che hanno ricevuto la fibrinolisi in ciascun gruppo. La mortalità a 90 giorni è stata dell’8,9% nel gruppo unità mobile e dell’11,9% nel gruppo standard.

Inoltre, un’analisi condotta sui sottogruppi di pazienti ha favorito le unità mobili per tutti i pazienti che hanno ricevuto la fibrinolisi; tuttavia, lo studio non è stato potenziato per analizzare questi sottogruppi e da questi dati non è possibile trarre conclusioni definitive.

I risultati di questo studio mostrano che i pazienti che hanno ricevuto cure di emergenza entro 4,5 ore dall’insorgenza dell’ictus avevano meno disabilità a 90 giorni con la gestione attraverso un’unità mobile per ictus rispetto alla gestione standard attualmente in uso nella maggior parte dei contesti di emergenza territoriale.

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