Gestione dell'assistenza extraospedaliera al parto: Cosa fare e cosa non fare

Extraospedaliera

Un parto fisiologico, anche al di fuori della sala parto, non rappresenta un’emergenza. Risulta essenziale comunicare tempestivamente alla Centrale Operativa 118 l’anamnesi ostetrica della donna e decidere qual è la migliore assistenza per lei e per il feto. Conoscere i tempi del parto e riconoscere eventuali situazioni di rischio può evitare una condotta non pertinente da parte dell’équipe di emergenza.

Gestire un parto extraospedaliero, cosa significa

Il parto extraospedaliero rappresenta un evento eccezionale che l’équipe sanitaria di primo soccorso deve essere preparata a gestire, poiché potrebbe risultare un evento non privo di rischi e con possibili complicanze. Gestire un parto in emergenza prelude la responsabilità di gestire due vite con molteplici variabili a volte non prevedibili.

Caratteristiche del parto naturale

Il parto è l’espulsione del prodotto del concepimento. Il parto può essere spontaneo, se inizia, decorre e si espleta senza alcun intervento; distocico, se intervengono ostacoli o complicazioni; indotto, se il travaglio viene provocato artificialmente e operativo, se viene espletato con un intervento manuale o strumentale.

Si definisce presentazione del feto, la parte che risulta visibile attraverso l’orifizio vaginale durante il travaglio; nel 95% dei casi è cefalica, podalica nel 4% e per il restante 1 % si parla di altre presentazioni.

In condizioni fisiologiche il parto avviene a termine di gravidanza tra le 37 e 41 settimane di gestazione (il calcolo delle settimane viene effettuato partendo dal primo giorno dell’ultima mestruazione, aggiungendo 9 mesi e 7 giorni).

Il parto che si verifica prima della 37° settimana viene detto pre-termine (il nascituro, in tal caso, è ad alto rischio e necessita di assistenza e sorveglianza presso centri neonatologici attrezzati).

Il travaglio e le sue fasi

Il travaglio è un insieme di fasi: la fase prodromica si presenta con contrazioni irregolari distanziate anche una ogni 30 minuti, associate alla sensazione di “dolori mestruali” con espulsione del tappo mucoso che segna l’inizio della fase dilatante.

La fase dilatante si caratterizza per contrazioni regolari generalmente ogni 4-5 minuti, accompagnate da dolore più intenso che coinvolge tutto l’addome. In questa fase si potrebbe verificare la rottura del sacco amniotico.

Il liquido amniotico è generalmente chiaro, altri colori come il verdastro o giallo-marrone (meconio) potrebbero essere indice di sofferenza fetale durante il travaglio.

La fase espulsiva inizia quando la dilatazione del collo dell’utero è completa e il feto entra nel canale del parto per poi nascere; questa fase è caratterizzata da contrazioni ravvicinate, intense e dolorose ogni 2-3 minuti con la durata dai 30 ai 60 secondi. La gravida, inoltre, in questa fase avverte il premito incoercibile al basso ventre. La fase del secondamento, infine, è caratterizzata dall’espulsione della placenta e negli annessi.

Quando ci si trova dinnanzi ad un evento come il parto in emergenza extraospedaliera è importantissimo che l’équipe sanitaria che interviene mantenga la calma e abbia una minima base di nozioni ostetrico-ginecologiche tali da poter decidere il trasporto nell’ospedale più idoneo/vicino o intervenire sul posto, riconoscendo la presenza di potenziali rischi per la madre e per il feto.

Si consiglia di fornire ogni ambulanza di un kit ostetrico:

2 paia guanti sterili
teli sterili – preparare un campo quanto più sterile possibile
aspiratore per neonati o piccola pompetta per aspirare le secrezioni da bocca e naso
2 cord clamp
forbici
telo x avvolgere il neonato
sacca graduata o pannolini per raccogliere e quantificare le perdite ematiche della madre
sacchetto per raccogliere la placenta.

La raccolta di alcune informazioni basilari potrebbe aiutare il soccorritore alla valutazione del grado di emergenza/urgenza del caso:

nome ed età della madre (chiamare la donna per nome trasmette un senso di fiducia e tranquillità; l’età, invece, può essere un indicatore di rischio: < 15, > 40)
monitorare parametri vitali
patologie note (per la valutazione del rischio ipertensione, patologie cardiovascolari, diabete)
medicinali assunti
ultima mestruazione e data presunta del parto
numero di gravidanze e parti (il travaglio nella prima gravidanza dura più ore rispetto alle successive con conseguente aumento del rischio)
eventuale gravidanza gemellare
decorso della gravidanza.

Valutazione della paziente:

Le membrane sono integre?
Se no, di che colore è il liquido amniotico? E a che ora si sono rotte?
Ora inizio, frequenza ed intensità delle contrazioni
Avverte il premito incoercibile al basso ventre?
Ispezione dei genitali: il perineo è disteso? Si vede la testa? Vi è prolasso di un’ansa del funicolo?

Parto non imminente

Se la donna non sente il premito incoercibile al basso ventre e la necessità spingere, all’ispezione dei genitali non si intravede la parte presentata, il perineo non è disteso e se le contrazioni distanziano tra loro più di 2-3 minuti il parto non è imminente: trasporto della donna in ospedale, in posizione laterale sinistra, monitorare i parametri vitali e mai effettuare l'esplorazione vaginale.

Prepararsi comunque all’eventuale parto in emergenza.

Parto imminente

Se le contrazioni si presentano con una forte intensità ogni 2-3 minuti, con sensazione di spingere (testa del bambino che preme sul retto), perdite ematiche rosso vivo, all’ispezione dei genitali si intravede la parte presentata o il perineo è disteso, il parto è imminente:

Prepararsi alla gestione del parto
L’ambulanza se è in movimento, è opportuno che si fermi
Informare la Centrale Operativa 118

È importante fornire alla donna un ambiente caldo, tranquillo e riservato. Il parto è un momento di assoluta intimità e importanza.

Nella valutazione della situazione, elementi di pericolo sono rappresentati da un’importante emorragia vaginale, liquido amniotico tinto, presentazione non cefalica, prolasso del funicolo, parto pre-termine, parto gemellare, ipertensione arteriosa e convulsioni materne. In questi casi confrontarsi con la C.O. 118 per portare la donna in ospedale anche se il parto è imminente.

Assistenza extraospedaliera al parto

Far sdraiare la donna. Se vi è il padre del bambino o una persona di fiducia, farla posizionare (ove possibile) alle spalle della donna per poterle dare conforto e incoraggiamento. Garantire la privacy e un ambiente caldo.

Prepararsi per l’assistenza al parto indossando dei guanti sterili e maschera di protezione per il viso.

Predisporre un campo sterile o pulito, sistemando teli o traverse sotto i glutei della donna. Avere a portata di mano tutto il materiale necessario per l‘assistenza al parto (kit ostetrico).

È fondamentale dare alcune indicazioni alla donna, in particolar modo se è in panico e/o alla prima esperienza: il bisogno di spingere spontaneamente o il premito incoercibile al basso ventre è indice di parto imminente (indice di eiezione del feto) quindi non è consigliato portare la donna “in bagno”.

Una volta terminata la spinta, attendere i tempi della donna e farla spingere ogni qual volta sente arrivare la contrazione.

Nel frattempo il neonato effettuerà delle piccole rotazioni fisiologiche per allineare le spalle al diametro più favorevole per garantire il disimpegno delle spalle, dopodiché sguscerà fuori.

Essere pronti a sostenere il neonato già dalla fuoriuscita della testa. Annotare l’ora della nascita.

Punteggio di Apgar, la valutazione del bambino alla nascita

La valutazione del bambino alla nascita si effettua attraverso 5 parametri al 1° e al 5° minuto, se il neonato dovesse avere complicazioni lo si rivaluta anche al 10° minuto:

Parametri	0	1	2	Punteggio
Frequenza cardiaca	Assente	< 100	> 100
Respirazione	Assente	Lento e irregolare	Pianto valido
Tono muscolare	Debole, flaccido	Alcuni segni di flessione alle estremità	Attivo: buon movimento delle estremità
Irritabilità	Nessuna risposta	Piange, qualche movimento, smorfie	Piange: vigoroso, tossisce, starnutisce
Colore della pelle	Cianotico o pallido	Cianosi periferica	Rosa e colore tipico del neonato in tutto il corpo

Florence Nightingale

Un bambino a termine presenta fisiologicamente una frequenza cardiaca tra i 120-160 bat/min, una pressione arteriosa tra 80-50 mmHg ed una frequenza respiratoria tra i 30-50 atti/min.

Cura del neonato

Adagiare il neonato sulla pancia della mamma. Utilizzare garze sterili per pulire naso e bocca del piccolo, dopodiché asciugare il corpo con dei panni caldi e asciutti.

Osservare i parametri di valutazione del neonato e, se necessario, (pianto assente o debole) stimolare il neonato frizionandone il dorso.

Per quanto riguarda il clampaggio del cordone ombelicale, utilizzare 2 cord clam, applicandoli a 10 cm circa dal bambino. Tagliare nel mezzo.

Una volta assicurati che il neonato sia roseo e reattivo, avvolgerlo in un lenzuolo caldo e lasciarlo sul torace/addome della mamma.

L’attaccamento al seno, con conseguente suzione, favorisce la contrazione uterina con formazione del globo di sicurezza e l’arresto dell’emorragia.

Fase del secondamento

Subito dopo la nascita, inizia la fase del secondamento, dove vengono espulsi gli annessi (placenta, sacco amniotico); questi dovranno essere conservati in un sacchetto e consegnati al personale sanitario ospedaliero.

Durante il secondamento è normale la fuoriuscita di sangue dalla vagina: apporre una traversa pulita. Aspettare la fuoriuscita della placenta e delle membrane; avvenuto il secondamento se sono disponibili degli assorbenti apporli sull’apertura vaginale e far chiudere le gambe alla donna.

Portare madre e bambino in ospedale, nel frattempo fornire supporto emotivo alla madre (e al neonato), monitorando i parametri vitali.

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Assistenza al parto extraospedaliero