L’alterazione della progressione del travaglio può verificarsi in periodo dilatante o espulsivo. Le distocie del canale o del corpo mobile venivano definite “meccaniche” (materne o fetali) mentre quelle della forza “dinamiche”. L’ostetricia moderna preferisce distinguere le anomalie del travaglio in distocia del primo stadio del travaglio, col rallentamento della dilatazione o l’arresto della dilatazione in periodo dilatante e distocia del secondo stadio del travaglio, rallentamento della progressione della parte presentata in periodo espulsivo o l’arresto della progressione. Le cause principali delle distocie sono l’attività contrattile uterina insufficiente a produrre un’adeguata velocità di dilatazione o discesa della parte presentata fino al piano perianale e la sproporzione feto pelvica da disparità tra le dimensioni fetali e la pelvi materna o da malposizione fetale o da presentazione anomala.

Distocia del primo stadio del travaglio

La fase latente del primo stadio è un periodo di tempo, non necessariamente continuo, che precede la fase attiva del primo stadio, caratterizzato da contrazioni dolorose e cambiamenti della cervice uterina che includono vari gradi di appianamento e una lenta progressione della dilatazione fino a 5 cm sia nelle nullipare che nelle pluripare.

La fase attiva del primo stadio è un periodo caratterizzato da regolari e dolorose contrazioni uterine, da notevoli modifiche della cervice uterina che includono un sostanziale appianamento della cervice e una più rapida progressione della velocità di dilatazione da 5 cm fino a dilatazione completa sia nelle nullipare che nelle pluripare.

Terapia della distocia della prima fase del travaglio

La terapia consiste nell’amnioressi e se dopo due ore la progressione della dilatazione della cervice è < 1 cm, la somministrazione controllata di ossitocina. Nel caso queste azioni non siano efficaci si deve considerare una diagnosi errata di fase attiva del travaglio, scarsa risposta all’ossitocina, membrane anteriori ancora integre o alla sproporzione cefalo pelvica e alla posizione occipito-posteriore.

Se la dilatazione cervicale è aumentata di meno di 2 cm dopo 4 ore di ossitocina, è necessaria un'ulteriore analisi ostetrica per valutare la necessità di taglio cesareo.

Le definizioni recenti adottate dal workshop congiunto Nichd/Smfm/Acog per la prevenzione del primo cesareo suggeriscono di diagnosticare un arresto della dilatazione nel periodo dilatante (primo stadio del travaglio) solo se la paziente ha raggiunto i 6 cm di dilatazione (se la paziente non ha ancora raggiunto i 6 cm di dilatazione si deve attendere) in aggiunta ad una delle seguenti condizioni:

• nessun cambiamento della dilatazione, per quattro ore consecutive, in presenza di attività contrattile regolare
• nessuna modificazione della dilatazione, dopo almeno sei ore di perfusione ossitocica.

Distocia del secondo stadio del travaglio

Il secondo stadio del travaglio è diviso in due fasi:

1. fase passiva del secondo stadio del travaglio: dilatazione completa della cervice e assenza di sforzo espulsivo materno involontario;
2. fase attiva del secondo stadio del travaglio: dilatazione completa della cervice e sforzo espulsivo materno involontario al di fuori della contrazione.

La durata del secondo stadio del travaglio varia tra le donne:

• nelle nullipare ci si aspetta che la nascita avvenga entro 3 ore dall'inizio del secondo stadio attivo
• nella multipara ci si aspetta che la nascita avvenga entro 2 ore dall'inizio del secondo stadio attivo.

Si definisce distocia del secondo stadio del travaglio quando la gravida raggiunge la dilatazione completa e avviene il rallentamento della progressione della parte presentata in periodo espulsivo > di 2 ore nella nullipara o > di 1 ora nella pluripara o l’arresto della progressione, se in analgesia epidurale rispettivamente > di 3 ore o > di 2 ore.

Le cause possono essere l’azione uterina inefficace o la sproporzione cefalo pelvica o la posizione occipito-posteriore.

Diagnosi e terapia della distocia della seconda fase del travaglio

Nella nullipara si fa diagnosi di ritardo nel secondo stadio attivo quando il parto non è avvenuto entro 2 ore. Si ha il sospetto di ritardo se dopo 1 ora del secondo stadio attivo la progressione della parte presentata è inadeguata. Offrire l'amniotomia se le membrane sono intatte e/o l’infusione controllata di ossitocina a membrane rotte.

Nella pluripara si fa diagnosi di ritardo nel secondo stadio attivo quando il parto non è avvenuto entro 1 ora. Si ha il sospetto di ritardo se dopo 30 minuti del secondo stadio attivo la progressione della parte presentata è inadeguata. Offrire l'amniotomia se le membrane sono intatte e/o l’infusione controllata di ossitocina a membrane rotte.

Le definizioni recenti adottate dal workshop congiunto Nichd/Smfm/Acog per la prevenzione del primo cesareo suggeriscono che non esiste un tempo specifico di durata del secondo stadio del travaglio o delle spinte materne oltre il quale possa essere diagnosticato un arresto del secondo stadio del travaglio.

Tuttavia, per ragioni pratiche, è stato convenuto che la diagnosi di arresto del secondo stadio, può essere posta se non vi è progressione o rotazione della parte presentata, in una primipara dopo più di quattro ore di spinta, se ella è sottoposta a epidurale o tre ore se non è sottoposta a epidurale. Nelle pluripare questi tempi sono rispettivamente di tre e due ore.

Si può pensare di effettuare un parto strumentale se c'è preoccupazione per il benessere del bambino o se c'è un secondo stadio prolungato o avvisare la donna di dover eseguire un taglio cesareo se il parto vaginale non è possibile.