Partorire per via vaginale dopo precedente singolo taglio cesareo è sicuro ed appropriato. Lo dice la linea guida nazionale ISS n°22 sul taglio cesareo e lo dicono le più autorevoli linee guida emanate dalle principali società scientifiche internazionali (NICE, RCOG, ACOG, NIH): la scelta di un parto vaginale dopo taglio cesareo viene definita come buona pratica clinica ed è, invece, da considerarsi inappropriato il principio secondo cui la paziente precedentemente sottoposta a taglio cesareo non possa partorire per via vaginale.

Promuovere un parto vaginale dopo precedente taglio cesareo

Un travaglio di prova dopo taglio cesareo (TOLAC – trial of labor after cesarean) è il tentativo di travaglio di una donna che è stata precedentemente sottoposta a taglio cesareo e che desidera partorire per via vaginale. Un TOLAC che ha esito favorevole risulta in un parto vaginale dopo taglio cesareo (VBAC - vaginal birth after caesarean), nel caso in cui abbia esito sfavorevole risulta in un taglio cesareo ripetitivo (RCD - repeat cesarean delivery).

Inoltre un parto vaginale comporta minori problemi respiratori al neonato e rappresenta per le future mamme un vantaggio anche in termini di ripresa più rapida nel post partum, minori tempi di ricovero e aumentata possibilità di parti vaginali futuri.

Rischi del parto vaginale dopo taglio cesareo

Il rischio più discusso e più studiato relativo al VBAC è la rottura d’utero. Le donne vanno informate di un rischio relativamente basso che è approssimativamente dello 0,5%.

Attualmente non sono disponibili strumenti o modelli in grado di predire in maniera affidabile la rottura dell’utero e le conseguenze per la salute neonatale: tra i segni e i sintomi più frequentemente riportati figurano la bradicardia fetale, il sanguinamento vaginale, il dolore e le anomalie della contrazione uterina.

Inoltre, alcuni fattori risultano associati ad un maggior rischio di rottura, per esempio l’età, l’obesità della gestante, il precedente numero di cesarei, l’induzione del travaglio rispetto al travaglio insorto spontaneamente; al contrario, aver partorito precedentemente per via vaginale sembra giocare un ruolo protettivo.

Controindicazioni al VBAC

Un travaglio di parto in donna precesarizzata è controindicato nelle seguenti situazioni:

• Precedente rottura d’utero
• Precedente incisione dell’utero a T, incisione longitudinale del corpo uterino o incisione fundica
• Patologie mediche o ostetriche che controindichino un parto per via vaginale (es. gravi cardiopatie materne, anomalie di inserzione della placenta, ecc.)
• Impossibilità di poter contare su un’organizzazione che garantisca un taglio cesareo in emergenza.

Gestione del parto di paziente precesarizzata

Il travaglio e il parto della paziente precesarizzata dovrebbe essere gestito in un ospedale con guardia attiva ostetrica, anestesiologica e neonatologica, con la possibilità di eseguire un taglio cesareo urgente ed emergente.

È buona norma ricoverare la paziente in fase attiva di travaglio o in periodo prodromico prolungato.

Al momento del ricovero della paziente devono essere riverificate le condizioni permittenti al travaglio di parto, deve essere valutato il benessere materno e fetale e in seguito la paziente verrà trasferita, a seconda della fase del travaglio, o in camera di degenza (fase prodromica) o in sala parto (fase attiva).

In fase attiva di travaglio la paziente sarà seguita e monitorizzata in sala parto. Il pregresso taglio cesareo è indicazione al monitoraggio cardiotocografico continuo per la valutazione del benessere fetale.

Durante il travaglio verrà valutata la regolare progressione tramite la semeiotica e clinica ostetrica, nella paziente precesarizzata con un precedente parto spontaneo, l’evoluzione del travaglio sarà sovrapponibile a quello di pazienti pluripare.

È buona norma ricorrere a procedure acceleranti come amnioressi e ossitocina solo in caso di accertata necessità (arresto della progressione del travaglio) e dopo essersi confrontati con un collega esperto rivalutando la paziente e ottenendone il consenso.

Pur non esistendo una dose prestabilita di ossitocina associata a rottura d’utero, deve essere somministrata la dose minima necessaria ad ottenere 3-4 contrazioni/10 minuti e raggiunta una regolare dinamica uterina si può anche sospendere la perfusione. Non deve essere mai superata la dose di 20 mUI/minuto.

In travaglio attivo l’analgesia peridurale non è controindicata in quanto non maschera gli eventuali sintomi di una rottura d’utero.

La gestione del periodo espulsivo è uguale a quello delle pazienti che non sono state precedentemente sottoposte a taglio cesareo. Nel caso in cui sia necessario un parto operativo per via vaginale, è possibile utilizzare la ventosa ostetrica ma non va utilizzata la manovra di Kristeller.

Induzione

Qualora la paziente necessitasse di induzione del travaglio di parto va informata dei rischi, benefici e della modalità preferibile.

La decisione di induzione comporta, in termini di rischi, un aumento del rischio di rottura d’utero (1,5 % 2-3 volte maggiore rispetto al travaglio spontaneo) e di ricorso al taglio cesareo (33% vs 19%).

I metodi migliori di induzione in pazienti precesarizzate sono quelli meccanici (applicazione del catere di foley/cook balloon intrauterino per 12 ore e amnioressi), poiché associati a minor rischio di rottura d’utero rispetto all’uso delle prostaglandine. L’uso del Misoprostolo è controindicato. Qualora, dopo attenta consulenza, la coppia rifiuti di procedere con l’induzione del travaglio, si espleta il parto mediante taglio cesareo.