Il Ministero della Salute ha emanato nel corso degli anni 19 Raccomandazioni Ministeriali con lo scopo di indirizzare i comportamenti dei professionisti sanitari, al fine di aumentare la sicurezza delle cure e ridurre i rischi per operatori e pazienti nel corso delle attività di cura e di assistenza. Tra le raccomandazioni emanate, la raccomandazione n. 6 definisce la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o al parto ed è stata pubblicata nel marzo 2008, a cura del dipartimento della qualità, direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema, ufficio III del Ministero della Salute. La Raccomandazione n. 6 si basa sulla convinzione che esiste la reale possibilità di prevenire almeno il 50% delle attuali morti materne correlate al parto che vengono a rappresentarsi nei Paesi socialmente avanzati, nel momento in cui si mettono in atto interventi basati sugli standard derivanti dalle best practice.

Raccomandazione ministeriale n° 6 per prevenzione morte materna

La raccomandazione è stata prodotta in condivisione dal Ministero della Salute e dal Coordinamento delle Regioni e Province Autonome per la Sicurezza dei pazienti. La morte materna viene descritta come un evento drammatico e viene individuato come indicatore dello stato economico e sociale di un Paese.

Il totale delle morti materne correlate al parto è in diminuzione nel nostro Paese e si mostra in linea con altri Paesi industrializzati. Tuttavia, da diverse indagini emerge che la mortalità potrebbe essere sottostimata con una variabilità che andrebbe dal 10 fino al 60%. Il potenziale aumento del fenomeno è legato all’aumento dell’età media delle donne partorienti, delle donne straniere in età riproduttiva e dell’elevata proporzione di parti espletati mediante taglio cesareo.

Per tali motivazioni è richiesta la creazione del sistema di sorveglianza attiva della mortalità materna che vada a porre anche strumenti di rilevazione delle cause più frequentemente associate ad esse. La Raccomandazione riprende la definizione dell’International Classification of Disease, dove si afferma che la morte materna è la morte che avviene durante il parto o entro 42 giorni dallo stesso e si definisce quando avviene per cause correlato ad esso, ma non ad eventi fortuiti o a incidenti.

La morte tardiva è invece la morte che avviene dopo i 42 giorni, ma entro un anno dal parto, quando strettamente correlata al trattamento dello stesso. Il documento, ancora, divide le classificazioni in morti dirette e indirette.

L’assistenza che non rispetta gli standard delle migliori pratiche viene associato ad un aumento della mortalità materna, evidenziando come le cause principali di morti siano riconducibili sia a fattori clinico-assistenziali sia a fattori organizzativi, come:

1. Mancanza di adeguata comunicazione tra professionisti
2. Non riconoscimento della gravità del problema
3. Diagnosi incorretta
4. Trattamento non corretto o non ottimale
5. Mancato coinvolgimento dello specialista
6. Mancanza o rapporto non adeguato di posti letto in terapia intensiva o terapia intensiva troppo distante dal luogo dell’intervento
7. Carenza di disponibilità sangue e/o suoi derivati

Un ricorso maggiormente frequente al taglio cesareo potrebbe essere causa di ulteriori esposizioni al rischio di mortalità materna per alcune condizioni cliniche. La Raccomandazione incoraggia l’adozione di appropriate misure sia assistenziali sia organizzative volte al minimizzare o all’evitare l’insorgenza di eventi avversi correlate all’assistenza al parto e al post-partum. Il tutto è volto quindi alla riduzione di tali eventi, quando potenzialmente evitabili.

Nella raccomandazione si riporta l’importanza del triage ostetrico al fine di velocizzare il riconoscimento e di avere una valutazione adeguata (multidimensionale, con inclusione di fattori psicologici, biologici e sociali) delle pazienti a rischio, al fine di attivare i relativi percorsi assistenziali previsti per il loro trattamento, all’interno di una rete assistenziale con responsabilità cliniche e organizzative ben riconducibili.

L’équipe assistenziale deve essere multidisciplinare e multiprofessionale includendo l’ostetrica, il ginecologo, neonatologo, l’anestesista ed eventuali altri professionisti. La documentazione clinica deve essere completa e chiara in ogni sua parte. La comunicazione, sia interprofessionale sia con le donne assistite, deve essere anch’essa efficace e chiara.

Ogni struttura deve attivare percorsi e protocolli assistenziali stratificati sui livelli di rischio. I percorsi devono essere chiari, comprensibili, scritti e condivisi tra i vari professioni sanitari coinvolti. L’assistenza deve basarsi su scelte derivanti dall’osservanza delle best practices e di linee guida validate.

La raccomandazione prevede che in detti protocolli e percorsi debbano essere inserite anche le modalità di trasporto in caso di urgenza, oltre a un collegamento tra ospedale e territorio, con il fine di garantire una continuità assistenziale.

Per quanto attiene alle cause più frequenti di morte materna, che possono essere prevenibili si riportano patologie a carico del sistema ematico come la malattia trombo-embolica (13 casi su 10000 parti) o l’emorragia postpartum (tra il 5 e il 22% dei casi), l’ipertensione/pre-eclampsia (circa il 15% di morti dirette), la morte correlata all’utilizzo della anestesia, la sepsi (fino al 12% di morti dirette).

È necessaria una formazione continua per tutto il personale coinvolto, con creazioni di simulazioni di casi, di confronto continuo con altri professionisti, lettura e condivisione critica di LG e BP, ad esempio sull’importanza della valutazione del profilo trombolitico della paziente o sulla conoscenza che il taglio cesareo elettivo rappresenta rischi e non va previsto di routine se non strettamente necessario.

La raccomandazione ricorda che la morte materna correlata al travaglio e/o parto rappresenta essere uno dei sedici eventi sentinella, e che nel periodo dal 2005-al 2012 risultano esserne segnalate 55, rappresentando il 2.87% di tutti gli eventi sentinella.

Gli eventi sentinella sono sotto stretto monitoraggio del sistema di sorveglianza degli stessi, istituito con DM 11 dicembre 2009 e vanno segnalati al Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) solo attraverso la piattaforma informatica dedicata.

Articolo a cura di:

• Luigi Apuzzo MSC RN Hospice Oncologico Carlo Chenis ASL Roma 4 Civitavecchia
• Maddalena Iodice MSC RN MID, Ginecologia e Ostetricia Ospedale San Paolo, ASL Roma 4, Civitavecchia