L’Infermiere Case Manager (ICM) è il professionista che provvede all’assegnazione e al coordinamento dei servizi socio-sanitari destinati alla gestione clinica di un determinato target di utenti. Si occupa della creazione di un particolare processo assistenziale tarato sul singolo paziente che viene seguito in tutte le fasi, dall’ammissione alla dimissione. 

Percorrendo un iter di alta formazione universitaria, più precisamente un Master di I livello, l’Infermiere Case Manager acquisisce e affina competenze che gli consentono di coordinare l’assistenza, destinata a singoli o a gruppi di popolazione, lungo un continuum che ingloba la gestione di prevenzione, fase acuta, riabilitazione, dimissione e cure a lungo termine.

Case Manager infermiere

Per proseguire la trattazione, occorre fare una premessa: l’assistenza infermieristica, dovendo rispondere ai bisogni della persona, è un sistema organizzato in modelli assistenziali.

Un modello è un costrutto ragionato che risulta dall’analisi e dalla deduzione di denominatori comuni fra elementi emersi nella pratica reale. Elaborare un modello assistenziale significa ideare un linguaggio condiviso per desumere le fasi e gestire l’organizzazione di un determinato processo di assistenza che sia più indicato per il setting in questione.

Non esiste un modello organizzativo più valido di un altro in senso assoluto e non è detto che l’impiego di un modello debba per forza escluderne un altro. Più modelli, all’occorrenza, possono e devono convivere.

Il Case Manager, in particolare, si inserisce nel contesto della metodologia del Case Management: prevede la presa in carico del paziente e della sua famiglia attraverso percorsi assistenziali più o meno complessi, a seconda dei casi, per agevolare il rientro al domicilio o l’inserimento presso strutture sanitare di lungodegenza e/o riabilitazione.

Il Case Management, considerato da alcuni come l’evoluzione del modello di Primary Nursing, è un sistema che, attraverso il governo dell’intero processo, permette all’ICM di coordinare varie professionalità e risorse, garantendo un’assistenza personalizzata e favorendo la massima autonomia residua possibile all’utente.

In questo contesto, dunque, l’ICM assume la gestione del caso e diventa la figura di riferimento per il paziente, i famigliari e/o caregiver e altri operatori sanitari e sociali, con la responsabilità a suo carico di:

• presentare e spiegare il processo e le fasi che lo compongono;
• garantire e coordinare l’applicazione del processo;
• individuare e contribuire a superare le eventuali criticità.

Multidisciplinarità

È la chiave di volta di un sistema sanitario che voglia considerarsi moderno e nel modello di Case Management, in particolare, l’interazione tra gli operatori è fondamentale secondo la logica del lavoro d’équipe e della progettazione assistenziale.

Per fare un po’ di chiarezza sulla figura del Case Manager si possono riassumere le sfaccettature del suo ruolo in tre tipologie:

• clinico: ha le competenze necessarie per identificare e accertare i problemi reali e/o potenziali del paziente e della famiglia, attraverso la valutazione delle condizioni fisiche, emotive e psicosociali dell’assistito. In regime di collaborazione con gli altri membri del team multidisciplinare sviluppa un piano assistenziale mirato a raggiungere la giusta risposta ai bisogni dell’utente;
• manageriale: si occupa della gestione dell’assistenza all’utente pianificando interventi e modalità di trattamento che tengano conto delle specificità dei bisogni; inizia ad elaborare il piano di dimissione al momento della presa in carico della persona; in collaborazione con l’équipe multidisciplinare, determina obiettivi e durata della degenza; valuta in maniera costante la qualità dell’assistenza fornita e gli esiti di tali interventi;
• finanziario: sempre in un contesto collaborativo, evita l’inadeguatezza delle cure erogate; garantisce la giusta assegnazione delle risorse per tutta la degenza; promuove un migliore utilizzo delle risorse evitando sprechi e frammentazioni inutili delle prestazioni.

Il panorama sanitario attuale è caratterizzato da un esponenziale invecchiamento della popolazione seguito a ruota dall’aumento di disabilità e comorbilità, dall’incapacità delle famiglie di far fronte a situazioni croniche e dalla saturazione delle strutture di tipo residenziale.

Il momento della dimissione del paziente può dunque rappresentare un problema molto serio ed è proprio in questa situazione che il Case Manager gioca un ruolo fondamentale, muovendosi sempre secondo il concetto di continuità assistenziale: linearità e consequenzialità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli di erogazione dell’assistenza.

L’Infermiere Case Manager:

• prende in carico il paziente e la famiglia predisponendo un tipo di assistenza continuativa, ovvero che venga garantita anche nei passaggi da un setting assistenziale all’altro, sia esso di tipo ospedaliero, domiciliare o residenziale;
• durante la degenza garantisce il mantenimento del massimo livello di autonomia residua possibile del paziente;
• identifica il percorso extra-ospedaliero più adatto al singolo paziente prendendo contatti con le strutture idonee, accompagna assistito e famiglia lungo tutto l’iter sostenendolo dal punto di vista assistenziale ed educativo;
• reperisce le risorse strumentali necessarie al domicilio per garantire una gradualità delle cure e una dimissione protetta.

Oltre alle competenze cliniche, organizzative e manageriali, l’Infermiere Case Manager è dotato di ottime capacità relazionali che spende, in primis, con gli utenti e con le famiglie di riferimento e, in maniera sinergica, con tutte le altre figure professionali di ambito sanitario e sociale necessarie al caso, quali ad esempio:

• Unità di Valutazione Geriatrica Ospedaliera (UVGO);
• Unità di Valutazione Geriatrica Territoriale (UVGT);
• Assistenza Domiciliare Integrata (ADI);
• Servizi Sociali;
• Servizi residenziali e semi-residenziali;
• Personale sanitario di altre unità operative.

Gli obiettivi dell’introduzione della figura del Case Manager nel nostro Sistema Sanitario Nazionale sono:

• ridurre la durata dei ricoveri per la salvaguardia dell’autonomia residua del paziente;
• ridurre i casi di rientro in ospedale a breve termine per incapacità di gestione domiciliare;
• pianificazione e attuazione dell’educazione terapeutica;
• garantire appropriatezza delle prestazioni e dell’uso delle risorse;
• aumentare la soddisfazione dell’utenza.

Un sistema di questo tipo, dalle potenzialità davvero notevoli, richiede agli infermieri che scelgono quella del Case Management fra le altre specializzazioni alti livelli di indipendenza e responsabilità che si auspica potranno essere riconosciuti in misura sempre maggiore.