La cartella clinica è il documento principale in un processo di assistenza e presa in carico di un paziente. Essa accompagna sempre l’utente in tutte le fasi assistenziali che lo riguardano.

La rilevanza medico-legale della cartella clinica

Uno dei doveri dell'infermiere è la corretta compilazione della documentazione infermieristica, che diverrà parte integrante della cartella clinica. Essa rappresenta, per l'infermiere, un'incombenza sicuramente onerosa, ma di enorme rilevanza medico-legale. Una sintetica, ma esauriente definizione di cartella clinica è quella di documento sanitario che costituisce la verbalizzazione dell'attività propria del reparto ospedaliero con riferimento al singolo degente cui tale attività corrisponde (Bargagna, 1978).

Dunque essa rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte e degli interventi effettuati.

L'importanza della cartella clinica è duplice, poiché essa assume un valore:

• medico legale: in caso di contenzioso rappresenta un elemento di prova con valore probatorio, è definito dall'orientamento giurisprudenziale un “atto pubblico di fede privilegiata”, contestabile solo con una querela di falso;
• assistenziale: rappresenta una registrazione precisa delle prestazioni effettuate sul singolo degente.

La cartella clinica deve contenere l'intera documentazione del ricovero

All'interno della cartella clinica vengono raccolti tutti i documenti che partono dal verbale di Pronto Soccorso per arrivare alla scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.).

L'infermiere che compila la cartella deve conoscere i requisiti formali e sostanziali che la stessa deve possedere. Essi sono:

• veridicità: la cartella deve contenere, in maniera assolutamente rispondente al vero, la verbalizzazione delle procedure assistenziali attuate sul malato;
• completezza e chiarezza: i contenuti devono essere chiari ed inequivoci, proprio nell'ottica che la cartella possa essere oggetto di esame da parte di soggetti diversi dai redattori. La terminologia specialistica usata non deve lasciare dubbi, ivi comprese le sigle. Si consiglia di far ricorso ad una legenda che consenta di risalire al termine esteso cui l'abbreviazione si riferisce;
• rintracciabilità: l'autore dell'annotazione deve risultare sempre individuabile;
• contestualità: l'annotazione deve essere contestuale, cioè contemporanea all'evento descritto.

In alcune Unità Operative ciò risulta difficile, perciò normalmente si richiede il rispetto di due regole fondamentali:  

1. l'annotazione in cartella deve avvenire durante il periodo di degenza;
2. deve essere rispettata la sequenza cronologica degli eventi.

Dando uno sguardo allo scenario generale, notiamo come sia profondamente cambiata la figura dell'infermiere rispetto al passato; oggi l’infermiere non lavora più solo e soltanto nelle corsie di degenza degli ospedali come mero esecutore di ordini e consegne, ma riveste un ruolo importante nel settore della Sanità, sia pubblica che privata.

L'evoluzione della figura dell'infermiere negli ultimi anni è stata enorme e tale progresso infermieristico, di natura teorica e pratica, ha fatto sì che con l'aumentare dell'autonomia decisionale vi sia stato, di conseguenza, un aumento dell'ipotesi di responsabilità.

L'evoluzione porta a maggior libertà decisionale e maggior assunzione di responsabilità.