Al fine di fornire un modo oggettivo per identificare e classificare i bambini con SAN, diversi strumenti possono essere utilizzati, come il Sistema di punteggio per astinenza neonatale Finnegan (FNASS), lo score di Lipsitz, l'indice di astinenza da stupefacenti neonatali e lo Strumento Ostrea. Attualmente, la scala di Finnegan risulta essere la più utilizzata. Il sistema di punteggio dell'astinenza neonatale proposto da Finnegan è ampiamente utilizzato nelle unità neonatali per guidare la terapia nei bambini di madri dipendenti da oppiacei. I sintomi da astinenza in un bambino nato da una madre dipendente da eroina sono stati descritti per la prima volta 50 anni fa.

Cos’è la scala di Finnegan

Nel 1975 Loretta P. Finnegan pubblicò un sistema di punteggio per la valutazione della sindrome da astinenza neonatale che poteva essere utilizzato sia come strumento clinico sia come strumento investigativo. Questo punteggio elenca tutti i segni clinici rilevanti di astinenza nei neonati durante i primi giorni di vita in modo completo e ne valuta la iper-irritabilità del sistema nervoso centrale, disfunzioni gastrointestinali, distress respiratorio e attivazione del sistema nervoso autonomo vagale. Sfortunatamente, tutti questi segni mancano di specificità.

In seguito, la dottoressa Finnegan suggerì che il punteggio dovesse essere ulteriormente migliorato al fine di evitare errate o ambigue valutazioni. L’abuso di sostanze stupefacenti durante la gravidanza è ancora un problema comune in molti Paesi, rendendo la valutazione di Finnegan quanto mai utile e attuale.

Alcune modifiche del punteggio Finnegan vengono solitamente applicate:

• La "reazione iperattiva di Moro" è stata eliminata, poiché è un segno dell'iper-irritabilità del sistema nervoso centrale e quindi ridondante a "tremori"
• L’item "mioclonie" ha dimostrato, invece, di essere altamente specifico per l'astinenza da oppiacei
• Le escoriazioni su naso, ginocchia o dita dei piedi sono state modificate in “escoriazione della pelle” e sono stati racchiusi in un solo item, invece di uno per ogni area
• Le escoriazioni della pelle sono dovute a movimenti vigorosi e sono anche conseguenze dell'iper-irritabilità del sistema nervoso centrale
• La scelta di indicare come unico Item le escoriazioni della pelle è dovuta anche al fatto che a differenza degli anni '70, i neonati ora vengono messi a dormire in posizione supina e non prona per evitare il rischio aumentato di SIDS e queste escoriazioni non sono più tanto presenti quindi sul naso o sulle ginocchia

Punteggio Finnegan

Il tradizionale sistema di punteggio Finnegan è costituito da vari item, come:

• rilevazione della sudorazione
• rilevazione della temperatura corporea
• rilevazione della polipnea maggiore a 60 atti al minuto
• rilevazione della presenza di suzione frenetica
• rilevazione di difficoltà all’alimentazione
• presenza di rigurgiti, vomito, diarrea o disidratazione
• pianto inconsolabile, tremori spontanei o provocati, mioclonie e convulsioni generalizzate,
• qualità del sonno dopo il pasto
• congestione nasale
• riflesso di Moro
• abrasioni cutanee
• sbadigli

Per ogni item andrà indicato la presenza o meno alle differenti valutazioni rilevate in tempi regolari e prestabiliti. Ogni valutazione dovrebbe tenere conto del comportamento osservato durante l'intero periodo di 3-4 ore che precede la valutazione. Un punteggio di 7 nel secondo giorno della vita corrisponde al 95 ° percentile per i neonati non esposti alla sindrome. Un punteggio maggiore o uguale a 8 in 3 rilevazioni continue è altamente suggestivo di SAN anche in coloro che negano l'uso di oppioidi durante la gravidanza.

Il sistema di punteggio è progettato principalmente per neonati a termine, ma è utilizzabile anche nei neonati pretermine, come proposto da Zimmermann-Baer et al. nel 2010.

I Neonati senza l'esposizione agli oppioidi hanno comunemente punteggi < 8 e, se un punteggio di 8 è trovato in una valutazione, successivamente diventano normali. Questa scoperta convalida il suggerimento di richiedere 3 continui punteggi anormali per considerare il trattamento farmacologico. Nello studio citato 200 bambini nati senza esposizione a oppioidi non ha mai ricevuto un punteggio ≥ 8 o superiore con la maggior parte era compresa tra 1 e 5.

Nella pratica clinica i punteggi superiori a 8 sono considerati alti e suggeriscono presenza di astinenza neonatale. Il trattamento farmacologico viene avviato se il punteggio è superiore a 9 in almeno due rilevazioni. In genere la valutazione viene eseguita ogni 4 ore, anche se alcuni autori indicano che una rilevazione del punteggio ogni 8 ore, quindi una volta per turno, si sia rivelato adeguato.

Sebbene il punteggio sia ampiamente utilizzato, solo pochi studi ne hanno valutato l'affidabilità e la validità. Una limitazione significativa del sistema di punteggio è che è stata riportata una significativa variabilità interoperatore. Quindi, la formazione degli operatori nell’utilizzo della scala di Finnegan risulta essenziale, anche per l’eliminazione del pregiudizio nella rilevazione della storia materna, che deve essere rilevata in maniera neutra.

In genere, alla compilazione della scala Finnegan vengono aggiunti screening delle urine o del meconio del neonato. Le analisi dei capelli e del cordone ombelicale si sono rilevate poco utili ai fini della gestione medica, mentre lo screening delle urine è limitato all'identificazione di esposizioni recenti, lo screening sul meconio riesce a valutare l’esposizione retroattiva fino a 20 settimane di gestazione.

Modifiche della scala di Finnegan

Una forma abbreviata della Finnegan è stata sviluppata da Maguire et al. del 2013 che ha proposto a una scheda a 7 item che utilizza lo stesso valore di cutoff dell'FNASS. Il FNASS semplificato (sFNASS) è una scala a 10 punti.

Questo è stato successivamente convalidato con un diverso database di 182 neonati di una terapia intensiva neonatale con un'eccellente correlazione con la FNASS originale. Lo sFNASS propone valori di cutoff di 6 e 10 per identificare i punteggi di 8 e 12 sulla FNASS originale. Tuttavia, è necessaria una valutazione prospettica della sFNASS.

La Mother SAN è un sistema di rilevazione del punteggio a 19 elementi sviluppato aggiungendo “mancanza di crescita” e “irritabilità” tra gli item e rimuovendo “spasmi mio clonici”, “screziature cutanee”, “alitamento delle pinne nasali” e “suzione eccessiva”, o modificando i punteggi nelle voci della FNASS originale.

Articolo a cura di:

• Luigi Apuzzo MSC RN Hospice Oncologico Carlo Chenis ASL Roma 4 Civitavecchia
• Maddalena Iodice MSC RN MID, Ginecologia e Ostetricia Ospedale San Paolo, ASL Roma 4, Civitavecchia