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Una sentenza della Cassazione stabilisce come la documentazione sanitaria sia fondamentale per valutare le azioni degli specialisti che lavorano in una determinata struttura. Se la documentazione manca, non si può stabilire dove siano le responsabilità. Ed è compito dell’azienda sanitaria gestire in modo adeguato la documentazione sanitaria per dimostrare la correttezza dell’operato dei propri medici e infermieri.

Documentazione sanitaria, fondamentale nella valutazione dell’operato dello specialista

Nel 1994 una ragazza minorenne viene affidata alle cure di una odontoiatra di un ospedale torinese. La specialista prescrive un apparecchio ortodontico, utilizzato dalla paziente per sei anni. Al persistere dei dolori, nel 2000, la dottoressa indica alla ragazza la necessità di eseguire un intervento di chirurgia maxillofacciale, finalizzato all’avanzamento del mascellare superiore; intervento eseguito alla fine dello stesso anno da un collega operante nella stessa struttura ospedaliera. Il 9 gennaio 2001 la paziente viene dimessa con la bocca in contenzione, la faccia tumefatta, l’impossibilità di masticare e un blocco mascellare per 45 giorni.

Tale intervento però, nei fatti, non si è rivelato risolutivo: a luglio del 2001, a un controllo radiologico, vengono riscontrati il distacco delle placche di contenzione dell’osso, nonché la grave infiammazione dell’apparato gengivale. Le criticità permangono fino al 2003 quando, a fronte dell’ennesimo intervento, senza miglioramento, di rimozione delle placche di sintesi, la giovane donna si rivolge a un terzo medico. In quell’occasione scopre che presso l’ospedale non era più reperibile la documentazione clinica relativa alla propria vicenda.

La paziente espone denuncia nei confronti della struttura sanitaria. Il primo e secondo grado di giudizio propendono per un percorso di responsabilità extra-contrattuale attribuendo alla ragazza l’onere della prova, non riconoscendo un vero e proprio nesso di causalità fra la condotta dei medici e i danni da lei riportati.

A questo punto la paziente ricorre alla Corte di Cassazione, portando alla ribalta ben quattro motivazioni avverso le sentenze di primo e secondo grado. Già dalle prime righe della sentenza della Corte di Cassazione Terza Sezione Civile, è chiaro come la difettosa tenuta della cartella non solo non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra condotta colposa dei medici e patologia accertata, per cui l’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice di merito può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico ed il danno subito dal paziente, essendo, però a tal fine necessario sia che l’esistenza del nesso di causa tra condotta del medico e danno del paziente non possa essere accertata proprio a causa della incompletezza della cartella, sia che il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno.

Il giudice di merito ha semplicemente rilevato l’assenza della documentazione, negando di fatto il rilievo probatorio e le relative conseguenze dell’omessa esibizione documentale, vitale per la rilevazione di un nesso causale tra le cure erogate e il peggioramento delle condizioni di salute della paziente.

È bene ricordare che il nesso causale rappresenta il legale logico che collega, in un vincolo di consequenzialità, un determinato evento a una data azione o omissione umana, di cui l’evento è quindi il prodotto. L’articolo 40 del codice penale formalizza quest’aspetto, indicando che l’evento dannoso da cui dipende l’esistenza del reato deve essere conseguenza dell’azione o omissione (D. Rodriguez).

La Corte di Cassazione ha utilizzato proprio la suddetta regola: nell’assegnazione della responsabilità e del relativo onere della prova, i giudici hanno propeso per l’attribuzione della responsabilità al presidio ospedaliero, mettendo in campo la responsabilità civile contrattuale, con l’obbligo quindi, per la struttura sanitaria e per il medico, di dimostrare la correttezza dell’operato degli specialisti coinvolti ossia che il “loro operato non è stato causa del danno, incombendo su di essi il rischio della mancata prova” ribaltando di fatto le precedenti sentenze di primo e secondo grado.

Il concetto della responsabilità contrattuale ed extracontrattuale è centrale, oggi ancora di più, in conseguenza della Legge Gelli che ha chiarito ulteriormente le due tipologie di responsabilità con i relativi “oneri della prova”. È chiaro che la conservazione di tutti i documenti che coinvolgono pazienti è un requisito fondamentale (obbligatorio anzi) per una appropriata e corretta gestione di un’azienda sanitaria. E finalmente la terminologia si è evoluta (grazie anche alla Legge Gelli Bianco), visto che si comincia a parlare di documentazione sanitaria, comprendendo quindi anche la forte ed influente componente assistenziale-infermieristica all’interno del percorso di cura dell’utente.

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