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L’attività sanitaria è anch’essa soggetta all’errore, perché le organizzazioni sanitarie sono di per sé complesse e hanno per loro natura un alto grado di rischio correlato a cui ne può conseguire un evento avverso anche significativo.

Gli operatori sanitari sbagliano per tre principali motivazioni

Secondo la letteratura, gli operatori sanitari sbagliano per tre principali motivazioni:

• La disattenzione
• La mancata o scarsa formazione
• I turni pressanti

Per quanto riguarda i turni pressanti, le statistiche dimostrano infatti che il numero degli errori è direttamente proporzionale al volume di attività.

Questo viene dimostrato soprattutto nelle realtà come il Pronto soccorso, dove al volume di attività si associa anche un numero elevato di utenti che vi accedono e non da ultimo, un continuo turnover del personale.

Gli errori e gli eventi avversi secondari vengono sempre più ripresi dalla stampa come episodi di “malasanità”; eppure, già nel 1999, nel report “to err is human” gli autori sottolineavano di non puntare il dito contro gli operatori sanitari che commettono errori onesti. E affermavano che incolpare un individuo non rende il sistema più sicuro e non impedisce che qualcun altro commetta lo stesso errore.

James Reason, pioniere della gestione del rischio, nel documento afferma che la maggior parte degli errori catastrofici sono prevedibili e prevenibili e che sono commessi da persone ben intenzionate, ma che lavorano in sistemi mal progettati.

Il senso di colpa

Un sistema che si basa su una modalità giusta ed equa, che sostiene il personale sanitario anziché colpevolizzarlo per l’errore, fa sì che il personale sia più predisposto a segnalare gli errori e quindi che si possano mettere in atto sistemi di miglioramento.

Secondo gli esperti, punire il singolo operatore mette in atto un “ciclo di colpa” e scatena un meccanismo che spinge gli altri operatori ad evitare di segnalare per non essere trattati ingiustamente o essere puniti. Questo fa sì che si segnali sempre meno, impedendo di identificare le cause del sistema.

Una survey americana pubblicata nel 2021 dal titolo “Surveys on patient safety culture” mette in luce come gli operatori sanitari vengano spesso colpevolizzati e questo elemento faccia innescare un senso di colpa che ha ripercussioni sia sul piano personale che professionale.

La cultura della sicurezza

Secondo lo studio “Errors in medicine: punishment versus learning medical adverse events revisited-expanding the frame” è fondamentale sviluppare una cultura della sicurezza e un clima di sicurezza.

Per cultura della sicurezza si intende l’insieme di valori, atteggiamenti e comportamenti messi in atto in un reparto e/o ospedale, con l’obiettivo di ridurre al minimo i danni ai pazienti, ma soprattutto col desiderio di imparare sia dal successo che dal fallimento.

La cultura della sicurezza abbraccia la fiducia reciproca e l’apertura, migliora e aumenta le segnalazioni e permette un effettivo miglioramento. In un’organizzazione con una “cultura giusta” gli operatori sono desiderosi di imparare degli eventi che possono essere una minaccia, nel momento in cui non vi è il desiderio di attribuire una colpa.

Come afferma Jason Adelman, responsabile della sicurezza dei pazienti presso il Medical Center della Columbia University, errare è sì umano, ma in medicina perdonare è essenziale.

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