Il concetto di prematurità è strettamente correlato al parto pretermine. Un parto viene definito pretermine quando avviene prima della 37ª settimana di gestazione e può esitare come tale da un travaglio che insorge spontaneamente con contrazioni e modificazioni della cervice a membrane integre (50% dei casi), da un travaglio che insorge dopo una rottura prematura delle membrane (pPROM –30% dei casi), da un travaglio che viene indotto quando per una patologia materna e/o fetale o per una condizione ostetrica la prosecuzione della gravidanza comporta un rischio non accettabile sia per la madre e/o per il bambino (20% dei casi).

Quando si parla di prematurità

La prematurità in relazione all’epoca gestazionale e alle conseguenti differenti complicanze e implicazioni prognostiche viene divisa in:

• Pretermine tardivo (Late Preterm): 34-36⁶ settimane
• Pretermine moderato (Moderate Preterm): 32-33⁶ settimane
• Basso pretermine (Low Preterm): 28-31⁶ settimane
• Estremamente basso pretermine (Very-Low Preterm): < 28 settimane

Il limite inferiore dei Very-Low Preterm che distingue il neonato pretermine dall’aborto varia nelle diverse nazioni in funzione della legislazione vigente.

In Italia il Comitato Nazionale di Bioetica nel 2008 ha dichiarato: appare eticamente inaccettabile, oltre che scientificamente opinabile, la pretesa di individuare una soglia temporale a partire dalla quale rifiutare, a priori, ogni tentativo di rianimazione; perciò in caso di parto pretermine in settimane gestazionali estremamente basse si renderà necessaria un’attenta valutazione ostetrica/neonatologica con il pieno coinvolgimento dei genitori del nascituro.

Complicanze nel neonato prematuro

Essere nato pretermine predispone i neonati a rischio particolarmente elevato di esiti avversi e inoltre ad un maggior rischio di mortalità prematura a distanza e di sviluppare malattie croniche. L’Oms nel documento WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes ricorda come le complicazioni dovute a nascite pretermine siano la principale causa di morte tra i bambini sotto i cinque anni di età, responsabile di quasi un milione di morti nel 2013. Senza un trattamento adeguato, per i nati pretermine aumenta il rischio di invalidità permanente e la scarsa qualità della vita.

L'incidenza e la gravità delle complicanze della prematurità aumentano con la diminuzione dell'età gestazionale e del peso alla nascita. La maggior parte delle complicanze è legata alla disfunzione per immaturità degli organi. In alcuni casi, le complicanze si risolvono del tutto; in altri, vi sono disfunzioni organiche residue.

Le principali complicanze da considerare sono:

• Sindrome da distress respiratorio
• Emorragia intraventricolare
• Enterocolite necrotizzante
• Retinopatia del prematuro
• Sepsi
• Problemi metabolici
• Ipotermia

La profilassi steroidea antenatale

La somministrazione prenatale di corticosteroidi nelle gravidanze a rischio di parto pretermine è uno dei più importanti traguardi della medicina perinatale ed è diventata standard nei paesi ad alto-medio reddito. L’ampia diffusione di questa terapia è dovuta a una quota consistente di prove che dimostrano il miglioramento degli esiti neonatali a seguito dell’esposizione prenatale ai corticosteroidi, derivante dall’induzione della maturità fetale in generale ed in particolare dalla maturazione della funzione polmonare.

L’utilizzo dei corticosteroidi nel parto pretermine dapprima fu impiegato unicamente per contrastare la sindrome da distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome - RDS) che è la principale malattia respiratoria del neonato pretermine ed è causata dalla ridotta produzione di surfattante endogeno e dall’immaturità dell'apparato respiratorio. Da ciò l’attuale profilassi steroidea antenatale viene anche comunemente chiamata profilassi RDS.

In seguito, si sono dimostrati notevoli benefici anche nei confronti dell’emorragia cerebrale, dell’enterocolite necrotizzante e in generale nella riduzione della mortalità neonatale.

Per quanto riguarda il meccanismo d’azione, i corticosteroidi stimolano la regolazione dell’espressione genica e le funzioni fisiologiche dello sviluppo che esitano nella maturazione polmonare e di altri tessuti. Numerosi studi hanno altresì indagato la sicurezza materna della somministrazione di corticosteroidi concludendone che un singolo ciclo di terapia e eventuale ciclo ripetuto in circostanze particolari (in seguito specificate), non presentano controindicazioni.

Nell’utilizzo del farmaco vanno comunque tenuti presenti gli effetti dei corticosteroidi a livello materno, in particolare quello iperglicemizzante e quello immunosoppressivo.