Gestione del paziente settico: Le Linee Guida in italiano

Intraospedaliera

La sepsi rappresenta una vera e propria emergenza medica e, come tale, richiede un intervento immediato auspicabile sin dalla fase preospedaliera di assistenza al paziente. Molti sono i documenti influenti in letteratura che guidano la gestione di questa particolare e delicata categoria di pazienti; il più importante è rappresentato dalle Linee Guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico, pubblicate nel 2017 sulla rivista Intensive Care Medicine dal Surviving Sepsis Campaign.

Sepsi e shock settico: Definizioni e diagnosi

Paziente in ambulanza — La gestione del paziente settico parte dall'assistenza sul territorio

Per sepsi si intende una disfunzione d’organo, pericolosa per la vita, causata da una sregolata risposta dell’ospite alle infezioni (“Sepsis is life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection”).

Col passare degli anni, le linee guida hanno perseguito sempre più lo scopo di rendere la diagnosi di sepsi più immediata. Le attuali indicazioni cercano difatti di spostare l’attenzione diagnostica del clinico dall’infezione ad una disfunzione d’organo causata dall’infezione, eliminando inoltre la distinzione tra sepsi e sepsi grave e perfezionando la definizione di shock settico.

L’attenzione è dunque passata dal riconoscimento dell’infiammazione, su cui si concentravano i criteri della SIRS, alla disfunzione d’organo.

Questo in quanto - secondo gli Autori - mentre l’infiammazione evidenziata dalla SIRS è aspecifica e potrebbe addirittura rappresentare una risposta adeguata dell’organismo all’infezione, la comparsa di un’insufficienza d’organo è conseguenza invece di un processo abnorme dell’ospite, che arriva a danneggiare i suoi stessi tessuti.

Per definire la disfunzione d’organo gli autori consigliano di utilizzare lo score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), ovvero un sistema a punteggio per determinare l’entità della funzione d’organo di un paziente.

System	Score
	0	1	2	3	4
Respiration PaO2/Fio2, mmHg (kPa)	≥ 400 (53.3)	< 400 (53.3)	< 300 (40)	< 200 (26.7) with respiratory support	< 100 (13.3) with respiratory support
Coagulation Platelets, x10³/μL	≥ 150	< 150	< 100	< 50	< 20
Liver Bilirubin, mg/dL (μmol/L)	<1.2 (20)	1.2-1.9 (20-32)	2.0-5.9 (33-101)	6.0-11.9 (102-204)	>12.0 (204)
Cardiovascular	MAP ≥70 mmHg	MAP <70mmHg	Dopamine <5 or dobutamine (any dose)	Dopamine 5.1-15 or epinephrine ≤ 0.1 or norepinephrine ≤ 0.1	Dopamine > 15 or epinephrine > 0.1 or norepinephrine > 0.1
Central nervous system Glasgow Coma Scale score	15	13-14	10-12	6-9	<6
Renal Creatinine, mg/dl (μmol/L)	<1.2 (110)	1.2-1.9 (110-170)	2.0-3.4 (171-299)	3.5-4.9 (300-440)	> 5.0 (440)
Urine output, mL/d				< 500	< 200
* Tabella tratta da JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Il punteggio finale si basa sulla valutazione di sei diverse categorie cliniche e la disfunzione d’organo è rappresentata da un incremento del SOFA score rispetto al valore di baseline ≥ a 2.

Gli Autori delle nuove linee guida propongono di utilizzare uno score più semplificato e di rapido calcolo, ovvero il quick-SOFA (o qSOFA), uno strumento pensato per l’identificazione rapida dei pazienti con sospetta infezione a rischio di evoluzione negativa.

Il qSOFA è “positivo” se almeno due dei seguenti criteri sono soddisfatti:

Frequenza respiratoria ≥ 22 atti/min
Alterazione dello stato di coscienza
Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg

Shock settico

Anche la definizione di shock settico si è evoluta nel corso degli anni, arrivando a quella attuale di “sottoinsieme della sepsi, in cui le sottostanti anomalie circolatorie e metaboliche cellulari sono tali da aumentare la mortalità in maniera significativa”.

Nella pratica clinica, lo shock settico viene identificato nei pazienti in cui la sepsi si associa alla necessità di impiego di vasopressori per mantenere MAP ≥ 65 mmHg e valori di lattato sierico ≥ 2 mmol/l.

Gestione preospedaliera del paziente settico

Un buon numero di pazienti settici giunge in ospedale dal territorio mediante trasporto in ambulanza. È quindi necessaria una riflessione circa l’implementazione di protocolli specifici da applicare da parte dei professionisti sanitari (medici e infermieri) sin dal territorio al fine di individuare precocemente questi pazienti e iniziare sin da questa delicata fase un primo trattamento di rianimazione e stabilizzazione.

Per dare l’idea di come all’estero il paziente settico sia individuato e trattato già dal territorio, a titolo esemplificativo, è possibile consultare il protocollo in uso nello stato del Carolina del Nord (USA).

Paziente settico: Raccomandazioni delle Linee Guida

Le Linee Guida pubblicate nel 2017 raccolgono 93 raccomandazioni raccolte in 21 argomenti di interesse, di seguito tradotte integralmente.

Linee Guida 2017 gestione paziente settico

Rianimazione iniziale

La sepsi e lo shock settico sono emergenze mediche, ed è raccomandato che il trattamento e la rianimazione inizino immediatamente.
È raccomandato che, nella rianimazione dell’ipoperfusione indotta dalla sepsi, siano somministrati entro le prime 3 ore almeno 30 ml/Kg di cristalloidi per via endovenosa.
È raccomandato che, successivamente all’iniziale rianimazione volemica, siano somministrati fluidi in base a frequenti valutazioni dello stato emodinamico. Osservazioni: la rivalutazione dovrebbe includere un esame clinico completo e una valutazione delle variabili fisiologiche misurabili (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, SO2, frequenza respiratoria, temperatura corporea, diuresi e altri, se disponibili) così come altri monitoraggi non invasivi o invasivi, se disponibili.
È raccomandata una valutazione dello stato emodinamico (come, ad esempio, la funzionalità cardiaca) per determinare il tipo di shock se l’esame clinico non conduce a una diagnosi chiara
È suggerito che l’andamento delle variabili statiche, quando disponibili, sia utilizzato per predire la risposta al riempimento volemico.
È raccomandato un target iniziale di PAM di 65 mmHg nei pazienti con shock settico che richiedono la somministrazione di vasopressori.
È suggerito che la rianimazione sia guidata al fine di normalizzare i lattati nei pazienti con elevati livelli di lattacidemia in quanto marker di ipoperfusione tissutale.

Screening per la sepsi e miglioramento performance

È raccomandato che gli ospedali e i sistemi ospedalieri possiedano un programma di miglioramento della performance per la sepsi, tra i quali strumenti di screening per l’identificazione della sepsi nei malati acuti e con patologie ad alto rischio.

Diagnosi

È raccomandato che gli esami colturali microbiologici di routine (incluse le emocolture) siano ottenuti prima dell’inizio della terapia antibiotica nei pazienti con sospetta sepsi o shock settico se la loro raccolta non comporta alcun ritardo sostanziale nell’avvio degli antimicrobici. Osservazioni: le appropriate colture microbiologiche di routine includono sempre almeno due prese di emocolture (sia per la ricerca di aerobi che di anaerobi).

Terapia antibiotica

È raccomandato che la somministrazione degli antimicrobici per via endovenosa sia iniziata il più presto possibile dopo il riconoscimento ed entro un’ora per la sepsi e lo shock settico.
È raccomandata una terapia empirica ad ampio spettro con uno o più antimicrobici per i pazienti che si presentino con sepsi o shock settico per coprire tutti i probabili agenti patogeni (compresa la copertura batterica e potenzialmente fungina o virale).
È raccomandato di ridurre la terapia antimicrobica empirica una volta stabilite l'identificazione degli agenti patogeni e le sensibilità e/o si osservi un miglioramento clinico adeguato.
Non si raccomanda una profilassi antimicrobica prolungata sistemica nei pazienti con stati infiammatori di origine non infettiva (per esempio pancreatiti severe o ustioni).
È raccomandato di ottimizzare le strategie di dosaggio degli antimicrobici in base ai principi farmacocinetici/farmacodinamici accettati e alle proprietà specifiche dei farmaci nei pazienti con sepsi o shock settico.
È suggerita una terapia di combinazione empirica (utilizzando almeno due antibiotici di diverse classi antimicrobiche) rivolta ai più probabili patogeni batterici per la gestione iniziale dello shock settico.
È suggerito che la terapia combinata non sia usata di routine per il trattamento continuo della maggior parte delle altre infezioni gravi, compresa la batteriemia e la sepsi senza shock. Osservazione: ciò non preclude l'uso di una terapia multipla per aumentare l'attività antimicrobica.
È raccomandato il non utilizzo della terapia di combinazione per il trattamento di routine della sepsi neutropenica e della batteremia. Osservazione: ciò non preclude l'uso di una terapia multipla per aumentare l'attività antimicrobica.
Se la terapia combinata viene utilizzata per lo shock settico, è suggerito di ridurre in modo discontinuo la terapia di combinazione nei primi giorni in risposta al miglioramento clinico e/o alla risoluzione dell'infezione. Ciò vale sia per la terapia di combinazione mirata (per le infezioni con esame culturale positivo) sia per l'empirica (per le infezioni con esame culturale negativo).
È suggerito che una durata del trattamento antimicrobico da 7 a 10 giorni sia adeguata per le infezioni più gravi associate a sepsi e shock settico.
È suggerito che somministrazioni più a lungo termine siano appropriate nei pazienti che hanno una risposta clinica lenta, una non sicura fonte di infezione, una batteriemia da Staphylococcus aureus, infezioni fungine e virali o carenze immunologiche (inclusa la neutropenia).
È suggerito che somministrazioni più a breve termine siano appropriate in alcuni pazienti, in particolare quelli con una risoluzione clinica rapida dopo un controllo efficace della sorgente intra-addominale o urinaria e quelli con pielonefriti anatomicamente non complicate.
È raccomandata una valutazione giornaliera per la riduzione della terapia antimicrobica nei pazienti con sepsi e shock settico.
È suggerito che la misurazione dei livelli di procalcitonina possa essere utilizzata per supportare l'abbreviamento della durata della terapia antimicrobica nei pazienti settici.
È suggerito che i livelli di procalcitonina possano essere utilizzati per sostenere la sospensione degli antibiotici empirici nei pazienti che all'inizio sembravano settici, ma in seguito hanno dimostrato avere limitate evidenze cliniche di infezione.

Controllo del focus

È raccomandato di individuare o escludere il più rapidamente possibile una diagnosi anatomica specifica di infezioni che richiedono un controllo emergente della sorgente nei pazienti con sepsi o shock settico e che qualsiasi intervento richiesto per il controllo dell’origine dovrebbe essere attuato non appena si siano concluse le pratiche mediche e logistiche successive alla diagnosi.
Si raccomanda la rimozione immediata dei dispositivi di accesso intravascolare che sono una possibile fonte di sepsi o shock settico dopo che è stato posizionato un altro accesso vascolare.

Terapia con i fluidi

È raccomandato di applicare una tecnica di riempimento volemico in cui la somministrazione di fluidi sia portata avanti finché i valori emodinamici assumano un trend positivo e lo mantengano.
È raccomandato l’utilizzo dei cristalloidi come fluido di scelta per la rianimazione iniziale e per la successiva sostituzione del volume intravascolare nei pazienti con sepsi e shock settico.
È suggerito l’utilizzo di cristalloidi bilanciati o di soluzioni saline per la rianimazione volemica dei pazienti con sepsi o shock settico.
È suggerito l’utilizzo dell'albumina in aggiunta ai cristalloidi per la rianimazione iniziale e la successiva sostituzione del volume intravascolare nei pazienti con sepsi e shock settico, qualora i pazienti richiedano quantità sostanziali di cristalloidi.
È raccomandato il non utilizzo degli amidi idrossietilici per la sostituzione del volume intravascolare nei pazienti con sepsi o shock settico.
È suggerito l’utilizzo dei cristalloidi rispetto alle gelatine quando si rianimano pazienti con sepsi o shock settico.

Vasopressori

È raccomandato l’utilizzo della noradrenalina come vasopressore di prima scelta.
È suggerita l’aggiunta o della vasopressina (fino a 0,03 U/min) o dell'adrenalina alla noradrenalina con l'intento di aumentare la pressione arteriosa media sino al target ottimale oppure l'aggiunta di vasopressina (fino a 0,03 U/min) per ridurre il dosaggio di noradrenalina.
È suggerito l’utilizzo della dopamina come agente vasopressore alternativo alla noradrenalina solamente in pazienti altamente selezionati (ad esempio, pazienti con basso rischio di tachiaritmie e rischio assoluto o relativo di bradicardia).
È raccomandato il non utilizzo della dopamina a bassa dose per la protezione renale.
È suggerito l’utilizzo della dobutamina nei pazienti che presentano una ipoperfusione persistente nonostante il carico adeguato dei liquidi e l'utilizzo di agenti vasopressori. Osservazioni: Se iniziata, il dosaggio deve essere somministrato fino ad un valore che rifletta la perfusione; la somministrazione va ridotta o interrotta a fronte di un peggioramento dell'ipotensione o alla comparsa di aritmie.
È suggerito che tutti i pazienti che necessitino di vasopressori dispongano di un catetere arterioso non appena possibile, se disponibile.

Corticosteroidi

È suggerito il non utilizzo dell'idrocortisone per via endovenosa nel trattamento di pazienti affetti da shock settico se un'adeguata rianimazione volemica e la terapia con vasopressori sono in grado di ripristinare la stabilità emodinamica. Se ciò non è possibile, è suggerita la somministrazione di idrocortisone per via endovenosa a una dose di 200 mg al giorno.

Emoderivati

È raccomandato che la trasfusione di globuli rossi concentrati si somministri solamente quando la concentrazione di emoglobina diminuisce al di sotto dei 7,0 g/dL negli adulti in assenza di compresenza di altre circostanze quali ischemia miocardica, ipossemia grave o emorragia acuta.
È raccomandato il non utilizzo di eritropoietina per il trattamento dell'anemia associata alla sepsi.
È suggerito l’utilizzo di plasma congelato fresco per correggere le anomalie di coagulazione in assenza di sanguinamento o di procedure invasive pianificate.
È suggerita la trasfusione delle piastrine a scopo profilattico quando la conta è < 10.000/mm3 (10 × 109/L) in assenza di emorragie apparenti e quando la conta è < 20.000/mm3 (20 × 109/L) se il paziente presenta un rischio significativo di sanguinamento. Target più elevati di conta piastrinica (50.000/mm3 [50 x 109/L]) sono consigliati nel caso di sanguinamento attivo, necessità di procedimenti chirurgici o di procedure invasive.

Immunoglobuline

È suggerito il non utilizzo delle immunoglobuline per via endovenosa nei pazienti con sepsi o shock settico.

Blood purification

Non ci sono raccomandazioni rispetto all’utilizzo delle tecniche di blood purification.

Anticoagulanti

È raccomandato il non utilizzo dell’antitrombina per il trattamento della sepsi e dello shock settico.
Non ci sono raccomandazioni rispetto all’uso della trombomodulina o dell’eparina per il trattamento della sepsi o dello shock settico.

Ventilazione meccanica

È raccomandato l’utilizzo di un volume tidal di 6 mL/Kg rispetto ai 12 mL/Kg nei pazienti adulti nei quali la sepsi ha causato ARDS.
È raccomandato l’utilizzo di target di limiti superiori per le pressioni di pleateau di 30 cm H2O sopra le pressioni di plateau più elevate nei pazienti adulti nei quali la sepsi ha causato una severa ARDS.
È suggerito l’utilizzo di elevate PEEP rispetto a basse PEEP nei pazienti adulti nei quali la sepsi ha causato una moderata o severa ARDS.
È suggerito l’utilizzo di manovre di reclutamento alveolare nei pazienti adulti nei quali la sepsi ha causato una severa ARDS.
È raccomandato di utilizzare la posizione prona rispetto a quella supina nei pazienti adulti nei quali la sepsi ha causato una ARDS e un rapporto PaO2/FIO2 < 150.
È raccomandato il non utilizzo di elevate frequenze di oscillazione della ventilazione nei pazienti adulti nei quali la sepsi ha causato ARDS.
Non ci sono raccomandazioni rispetto all’utilizzo della ventilazione non invasiva nei pazienti nei quali la sepsi ha causato ARDS.
È suggerito l’utilizzo di agenti neuromuscolari bloccanti per un periodo ≤ 48 ore nei pazienti nei quali la sepsi ha causato una ARDS e un rapporto PaO2/FIO2 < 150.
È raccomandata una strategia di riempimento volemico conservativa per i pazienti affetti nei quali la sepsi ha causato ARDS e che non mostrano segni di ipoperfusione tissutale.
È raccomandato il non utilizzo di ß-2 agonisti nel trattamento dei pazienti nei quali la sepsi ha causato ARDS senza broncospasmo.
È raccomandato il non inserimento di routine di cateteri nell’arteria polmonare nei pazienti nei quali la sepsi ha causato ARDS.
È suggerito l’utilizzo di bassi volumi tidal rispetto a volumi elevati nei pazienti adulti nei quali la sepsi ha causato una insufficienza respiratoria senza evidenza di ARDS.
È raccomandato che i pazienti settici ventilati meccanicamente siano mantenuti con la testiera del letto sollevata dai 30° ai 45° per limitare il rischio di aspirazione e per prevenire la comparsa di polmoniti associate alla ventilazione (VAP).
È raccomandata l’effettuazione di prove di respirazione spontanea nei pazienti settici ventilati meccanicamente pronti per lo svezzamento.
È raccomandato l’utilizzo di un protocollo per lo svezzamento dei pazienti ventilati meccanicamente nei quali la sepsi ha causato un’insufficienza respiratoria e che possono tollerare lo svezzamento.

Sedazione e analgesia

È raccomandato che la sedazione continua o intermittente sia minimizzata nei pazienti settici ventilati meccanicamente, mirando a specifici endopoint di titolazione.

Controllo glicemico

È raccomandato un approccio protocollato per la gestione dei livelli glicemici nei pazienti settici ricoverati in terapia intensiva, iniziando la somministrazione di insulina quando i livelli ematici di glucosio sono superiori a 180 mg/dL. Questo approccio dovrebbe mirare a un livello superiore di glicemia ≤ 180 mg/dL piuttosto che a un livello superiore di glicemia ≤ 110 mg/dL.
È raccomandato che i livelli ematici di glucosio siano monitorati ogni 1-2 ore sino a quando normalizzati e l’infusione di insulina ha raggiunto una velocità stabile, dopo di che dovranno essere controllati ogni 4 ore nei pazienti a cui si somministra un’infusione continua di insulina.
È raccomandato che i livelli di glucosio ottenuti attraverso il prelievo capillare siano interpretati con cautela in quanto alcune misurazioni potrebbero non essere rappresentativi dei livelli arteriosi o plasmatici.
È suggerito l’utilizzo del sangue arterioso rispetto a quello capillare per la valutazione della glicemia attraverso il glucometro nei pazienti che possiedono un catetere arterioso.

Terapie di sostituzione renale

È suggerito che la terapia di sostituzione renale continua o intermittente (RRT) sia utilizzata nei pazienti settici con insufficienza renale acuta.
È suggerito l’utilizzo della terapia continua per facilitare la gestione del bilancio dei fluidi nei pazienti settici emodinamicamente instabili.
È suggerito il non utilizzo della RRT nei pazienti con sepsi e insufficienza renale acuta per risolvere l’aumento della creatinina o l’oliguria senza che ci siano altre indicazioni definitive alla dialisi.

Terapia con bicarbonato

È suggerito il non utilizzo della terapia con bicarbonato di sodio per migliorare lo stato emodinamico o per ridurre la richiesta di vasopressori nei pazienti nei quali l’ipoperfusione ha indotto una lattacidemia con pH ≥ 7,15.

Profilassi del tromboembolismo venoso

È raccomandata la profilassi farmacologica (eparina frazionata [UHD] o eparina a basso peso molecolare [LMWH]) per prevenire il tromboembolismo venoso (VTE) in assenza di controindicazioni all’utilizzo di questi agenti.
È raccomandato l’utilizzo di LMWH rispetto alla UHD per la profilassi del VTE in assenza di controindicazioni all’utilizzo di LMWH.
È suggerita la combinazione della profilassi farmacologica con quella meccanica per il VTE, quando questa metodica è disponibile.
È suggerito l’utilizzo della profilassi meccanica per il TVE qualora quella farmacologica sia controindicata.

Profilassi ulcera

È raccomandato che la profilassi dell’ulcera da stress sia somministrata ai pazienti settici o con shock settico che hanno fattori di rischio per sanguinamento intestinale.
È suggerito l’utilizzo sia degli inibitori di pompa protonica o gli antagonisti dei recettori-2 dell’istamina quando è indicate la profilassi dell’ulcera.
È raccomandato il non utilizzo della profilassi per l’ulcera nei pazienti senza fattori di rischio di sanguinamento gastrointestinale.

Nutrizione

È raccomandato il non utilizzo della somministrazione precoce della sola nutrizione parenterale o della nutrizione parenterale combinata con quella enterale (piuttosto avviare una precoce nutrizione enterale) nei pazienti critici con sepsi o shock settico che possono essere alimentati per via enterale.
È raccomandato il non utilizzo della somministrazione della sola nutrizione parenterale o in combinazione con l’alimentazione enterale (piuttosto iniziare la somministrazione di glucosio endovena e di alimentazioni enterali avanzate se tollerate) nei primi 7 giorni nei pazienti critici con sepsi o shock settico per i quali l’alimentazione enterale precoce non è fattibile.
È suggerita la somministrazione precoce di alimentazione enterale rispetto alla sola somministrazione di glucosio endovena nei pazienti critici con sepsi o shock settico che possono essere alimentati per via enterale.
È suggerita un'alimentazione enterica precoce trofica/ipocalorica o una alimentazione enterale precoce nei pazienti critici con sepsi o shock settico; se l'alimentazione trofica/ipocalorica è la strategia iniziale, allora i cibi devono essere proposti in base alla tolleranza del paziente.
È raccomandato il non utilizzo degli acidi grassi omega-3 come integratori immunitari nei pazienti critici con sepsi o shock settico.
È suggerito il non utilizzo routinario del monitoraggio del volume gastrico residuo nei pazienti critici con sepsi o shock settico. È però suggerita la misurazione del residuo gastrico nei pazienti con intolleranza all’alimentazione che sono considerati essere ad alto rischio di aspirazione. Osservazione: questa raccomandazione si riferisce ai pazienti critici non chirurgici con sepsi o shock settico.
È suggerito l’utilizzo di agenti procinetici nei pazienti critici con sepsi o shock settico e con intolleranza all’alimentazione.
È suggerito il posizionamento di un sondino post-pilorico nei pazienti critici con sepsi e shock settico con intolleranza all’alimentazione e che sono considerati essere ad alto rischio di aspirazione.
È raccomandato il non utilizzo del selenio per via endovenosa per trattare la sepsi e lo shock settico.
È suggerito il non utilizzo dell’arginina per trattare la sepsi e lo shock settico.
È raccomandato il non utilizzo della glutammina per trattare la sepsi e lo shock settico.
Non ci sono raccomandazioni circa l’utilizzo della carnitina per la sepsi o lo shock settico.

Impostazione degli obiettivi di cura

È raccomandato che gli obiettivi di cura e la prognosi siano discussi con il paziente e con i suoi familiari.
È raccomandato che gli obiettivi di cura siano incorporate nei piani di trattamento e di cura del fine vita, utilizzando i principi delle cure palliative quando appropriati.
È suggerito che gli obiettivi di cura siano affrontati il più presto possibile, ma non oltre le 72 ore dall’accoglienza del paziente in terapia intensiva.

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Paziente settico, la gestione secondo le ultime Linee Guida