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Nell’ambito infermieristico la valutazione del dolore è da sempre un argomento che assume grande rilevanza, ancor più nel contesto di area critica a causa della severità dei quadri clinici, dei processi patologici, delle particolari tecniche assistenziali invasive, ma soprattutto delle difficoltà di espressione della sintomatologia algica da parte di questo target di pazienti. La IASP (International Association for the Study of Pain) afferma già nel 1979 che l’incapacità di comunicare verbalmente il dolore non renda impossibile che un individuo lo stia provando e che necessiti di un adeguato trattamento.

Cause e conseguenze di dolore in terapia intensiva

Paziente intubato

Da tempo conosciamo NRS (Numerical Rate Scale) come Gold Standard, poiché è attualmente incontrovertibile che la miglior valutazione del dolore sia quella fornita dal paziente stesso, ma in questo contesto l’autovalutazione del paziente non sempre è possibile. Per questo determinante motivo nasce la necessità di uno strumento per valutare il dolore in quei casi ove il paziente non sia in grado di comunicarlo.

I pazienti ricoverati in terapia intensiva sono esposti a molteplici fonti di dolore. Tra le cause maggiori, oltre alle patologie concomitanti, troviamo:

• Le procedure invasive tipiche del contesto clinico (es. broncoaspirazione endotracheale), la rimozione di drenaggi, il posizionamento di cateteri venosi avanzati, ecc.)
• La presenza del tubo endotracheale
• Le ferite chirurgiche e la presenza di drenaggi
• La mobilizzazione durante le cure igieniche

La degenza in terapia intensiva e il suo vissuto possono essere un evento destabilizzante sia dal punto di vista fisico che psico-sociale. L’attenzione specifica a diagnosi, prevenzione, trattamento e controllo del dolore sono componenti importanti di alta qualità di cura e assistenza, poiché il dolore aumenta la risposta allo stress fisiologico che a sua volta influisce negativamente sulla qualità di vita e sulla probabilità di evoluzione in dolore cronico.

Scale di valutazione del dolore di pazienti adulti sedati e intubati

Behavioral Pain Scale (BPS)

Behavioral Pain Scale (BPS) nasce e viene validata da Payen et al., nel 2001 e rimane ancora oggi un ottimo strumento per la valutazione del dolore in persone incoscienti o sedate. BPS si basa sulla somma di punteggi relativi all’osservazione di tre specifici comportamenti:

• Espressioni facciali
• Movimento degli arti superiori
• Compliance con la ventilazione meccanica

Ogni item prevede un punteggio da 1 a 4, con un risultato compreso fra 3 e 12, dove 3 rappresenta assenza di dolore e 12 massimo dolore provato.

Ctitical-Care Pain Observation Tool (C-CPOT)

Ctitical-Care Pain Observation Tool (C-CPOT) è uno strumento di rilevazione del comportamento non verbale anch’esso specifico per pazienti in terapia intensiva, ideato da Gélinas et al., nel 2007.

Questo strumento comprende 4 categorie comportamentali:

1. Espressioni facciali
2. Movimenti del corpo
3. Tensione muscolare
4. Compliance con il ventilatore

Ogni categoria viene valutata con un punteggio da 0 a 2, per un risultato totale che va da 0 a 8 dove 0 rappresenta nessuno dolore e 8 massimo dolore provato; un punteggio pari a 3 indica già un dolore clinicamente rilevante.

Criticità e validità delle scale di valutazione

La principale criticità delle due scale sopracitate sorge nella correlazione allo stato di coscienza e sedazione del paziente. Entrambe vanno prese in considerazione in relazione al valore di RASS (Ritchmond Agitation Sedation Scale).

Una sedazione troppo elevata comporta una non corretta valutazione del dolore, una sedazione fin troppo superficiale aumenta il rischio di auto-estubazione e ulteriori conseguenze psico-motorie. Perciò spesso il mancato riconoscimento della sintomatologia algica nei pazienti critici è dato da una eccessiva sedazione.

Si sottolinea che ridurre la sedazione per una migliore gestione del dolore nei pazienti critici è una delle raccomandazioni chiave delle linee guida PAD 2013 (Clinical Practice Guidelines for the management of Pain, Agitation and Delirium in adult patients in ICU).

Una possibile soluzione potrebbe essere il concetto di eCASH, vagliato in uno studio del 2016. Questo studio si basa su un nuovo concetto di confort e assistenza centrata sul paziente critico senza eccessiva sedazione, il quale consiste principalmente nel preferire analgesici e mantenere una minima sedazione; lo studio intende comunque sottolineare che una moderata o profonda sedazione rimangono rilevanti per alcune situazioni cliniche.

Presupponendo che la sedazione giochi un ruolo importante nella valutazione del dolore, un’altra proposta vagliata è l’utilizzo degli agonisti del recettore adrenergico alga-2 come Dexmedetomidina e Clonidina, che permettono una miglior valutazione del dolore, poiché i pazienti sedati possono essere stimolati facilmente e le loro prestazioni cognitive vengono generalmente mantenute.

Articolo a cura di Elisa Mengali - Infermiera

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