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Si continua a parlare di dolore e delle normative che regolano la gestione di questo sintomo in ambito clinico-assistenziale presso l'Università "Alma Mater" di Bologna. L'occasione questa volta è stata la discussione della tesi di laurea della neo-infermiera Victoria Iordachescu, di origini moldave, che si è soffermata su "La Legge 38/2010 e sua applicazione nell'ambito clinico". Ha relato l'elaborato il docente Egidio Nicolò, mentre ha fatto da co-relatore il dottor Fulvio Fracassi, anestesista dell'AUSL di Rimini e coordinatore del Comitato Ospedale Senza Dolore).

Tesi infermieristica dolore

di Victoria Iordachescu

Da sempre il dolore ha preoccupato il genere umano ed è stato oggetto di un ubiquitario impegno per comprenderlo e controllarlo. Nella storia molti sono stati gli studiosi, i filosofi, gli scienziati e i medici che hanno contribuito alla conoscenza del dolore da vari punti di vista, etico, fisiopatologico e terapeutico; tuttavia, ancora oggi la corretta terapia del dolore resta una delle più importanti controversie della società in generale e della comunità scientifica e sanitaria in particolare.

Combattere la sofferenza e dare sollievo alla persona malata significa migliorare la qualità della vita per la persona assistita, ma anche la qualità dell’assistenza. La cura del dolore, oltre che un dovere etico, è infatti una buona pratica clinica, poiché il dolore è un fenomeno patologico, che condiziona pesantemente la vita delle persone, con conseguenze anche sulla sfera psicologica, emotiva, relazionale.

In Italia l’attenzione al problema dolore ha cominciato a svilupparsi soprattutto nel campo delle cure palliative, volte a garantire una dignità di fine vita trattando le sofferenze fisiche e psicologiche dei malati terminali.

L’aggettivo “palliativo” con cui venivano indicate si rifaceva al termine latino pallium, che significava mantello, per sottolineare l’avvolgente presa in carico, proprio come un mantello, del dolore del malato con terapie mediche e psicologiche. L’inutilità del dolore da cancro, considerato una sofferenza fine a se stessa perché priva del ruolo di campanello d’allarme, e la sua insopportabilità, unite all’elevata incidenza e mortalità della malattia neoplastica in quegli anni, hanno spinto tanti clinici tra cui l’oncologo Umberto Veronesi, a quel tempo direttore generale dell’Istituto Nazionale dei Tumori dal 1975, e l’anestesiologo professor Vittorio Ventafridda, responsabile del Servizio di Terapia del Dolore e di Cure Palliative e direttore scientifico della Fondazione Floriani, a intraprendere una personale battaglia contro il dolore neoplastico. Il professor Ventafridda, portando dagli Stati Uniti l’esperienza di una scuola già consolidata sul dolore, fondò nel 1986 la Società Italiana di Cure Palliative. Dall’impegno di questi due clinici e con l’aiuto di altri colleghi, venne istituita anche la European Association for Palliative Care volta a diffondere le cure palliative in Europa. Le cure palliative, che racchiudevano in sé il concetto di terapia del dolore, hanno cominciato a organizzarsi negli anni ’80 con l’aiuto anche della Fondazione Floriani, nata nel 1977 con il preciso scopo di diffonderle e applicarle ai pazienti in fase terminale.

Dal punto di vista legislativo le cure palliative e la terapia del dolore, a causa di non poche resistenze politiche e culturali, sono state recepite dal Governo e prese in considerazione dalle istituzioni solo negli anni ’90, grazie alla volontà delle organizzazioni non profit e agli stimoli provenienti dalle realtà internazionali più all’avanguardia in materia di assistenza. Da allora, l’opinione pubblica ha cominciato a far entrare nel proprio vocabolario le parole “cure palliative” e “terapia del dolore” e a familiarizzare anche con la cura della sofferenza.

L’idea di indire una vera e propria lotta al dolore è nata, dunque, circa 50 anni fa dalla consapevolezza di alcuni medici illuminati di trovarsi di fronte a una duplice realtà: essi constatavano da un lato una globale arretratezza di pensiero nel considerare il dolore e dall’altro una mancata occasione di poterlo alleviare con farmaci oppiacei idonei a combatterlo. La maggior parte dei malati e dei loro familiari aveva infatti un atteggiamento di passiva accettazione della sofferenza, interpretata il più delle volte come una punizione o un fenomeno ineluttabile contro cui non bisognava ribellarsi, mentre i medici vivevano la sua insorgenza come una sconfitta professionale oltre che umana. Sugli oppiacei gravavano inoltre una serie di pregiudizi, primo tra tutti quello secondo il quale questi farmaci davano tolleranza, determinavano cioè una sorta di assuefazione dell’organismo al farmaco e la necessità di aumentare la dose per avere gli stessi benefici, nonché quello di sviluppare dipendenza, cioè il bisogno di un uso continuo per evitare crisi d’astinenza da brusca sospensione del farmaco e il desiderio fortissimo di assumerli per ottenere effetti psicotropi.

Sebbene la tolleranza non si sviluppi in modo rapido e si verifichi solo dopo una somministrazione prolungata nel tempo e la dipendenza sia un fenomeno raro, questi farmaci rimanevano nell’immaginario collettivo sostanze associate alla criminalità e all’abuso: una reputazione che non giocava certo a dar loro un ruolo terapeutico. In più, la maggior parte dei pazienti e dei medici temeva i suoi effetti collaterali, quali per esempio sonnolenza, stato confusionale e stitichezza. Forte era pertanto la tendenza a privilegiare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come per esempio l’acido acetilsalicilico, che agiscono a livello periferico dove si origina di solito lo stimolo doloroso: dotati di attività antinfiammatoria, antipiretica analgesica erano considerati la terapia di prima scelta per controllare il dolore di intensità lieve-moderata.

Secondo il Profilo professionale, D.M. 14/09/1994 N. 739, l’infermiere è la figura professionale responsabile “dell’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa, educativa”, mentre nel Codice Deontologico del 2009, nell’art. 34: “L’infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari”.
Come è scritto anche nel Codice deontologico medico del 2010, nell’art. 3 “Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto della libertà e dignità della persona umana, senza distinzione di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera”.

Altresì, nella Carta Europea dei Diritti del malato, presentata per la prima volta a Bruxelles il 15 novembre del 2002, si elencano i diritti dei pazienti e dei cittadini in campo sanitario. L’undicesimo, in particolare, prevede che il paziente riceva dall’operatore sanitario il “diritto a evitare le sofferenze e il dolore non necessario”.

L’iter legislativo raggiunge il suo apice con la pubblicazione della legge 38 nel marzo 2010 che sancisce il diritto dei cittadini ad accedere alla terapia del dolore nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza promuovendo l’istituzione di un nuovo modello organizzativo di integrazione ospedale-territorio. I servizi sanitari si devono così impegnare ad utilizzare tutte le misure utili al raggiungimento di questo fine, fornendo cure palliative e terapia del dolore semplificando l’accesso dei pazienti ad esse.

Non è più tempo di pensare al dolore in termini di espiazione, o di segno del destino; il dolore può essere una vera e propria malattia, destruente più ancora di altre, e quindi è inutile, anzi controproducente, rassegnarsi ad esso. Oggi la scienza medica ci dà la possibilità di combatterlo, e dobbiamo usare tutte le armi per vincerlo.

In conclusione, dal 2001, anno che ha visto nascere gli Ospedali Senza Dolore, si è fatto molto per sensibilizzare gli operatori sanitari riguardo il problema dolore. Il dolore è un fenomeno complesso, ed è uno delle problematiche più comuni che gli infermieri devono affrontare.

La legge 38/2010 sulle cure palliative e terapia del dolore è stato un passo importante in ambito sanitario, rappresenta un progresso fondamentale per la tutela della salute in Italia, in quanto sancisce il dovere etico di offrire al cittadino il diritto a essere curato e alleviato dal dolore, indipendentemente dall’età, dal tipo di malattia, dal luogo di vita, dalla famiglia di appartenenza e dalla condizione economica. Essa rappresenta un grande risultato per il Servizio Sanitario Nazionale e posiziona il nostro paese tra quelli più avanzati in questo ambito assistenziale. Condivisa da tutte le parti politiche, è stata fortemente voluta dal Ministero della Salute, che ha avuto un ruolo di primaria importanza in tutto il percorso assistenziale, dallo spunto iniziale alla sua approvazione.

Il dolore acquisisce la dignità di una malattia, viene fatta la distinzione tra terapia del dolore e cure palliative; la Legge obbliga gli operatori sanitari al monitoraggio e alla cura del dolore che è a pieno titolo il quinto parametro vitale nella documentazione clinica con valutazione quotidiana.

La parte teorica più consistente della mia tesi è basata sulla verifica dell’applicazione della legge 38/2010 partendo da una visione in ambito nazionale, per poi passare ad un contesto regionale, fino ad indagare la realtà locale. Poi si conclude con l’indagine svolta nelle UU.OO. dell’Azienda U.S.L. di Rimini.

Considero sia importante la conoscenza della legge 38/2010 da parte degli infermieri e la sua applicazione. Nell’indagine conoscitiva che ho svolto il 30 % di infermieri non ne sono venuti ancora a conoscenza. E’ maturata la convinzione che più corsi di formazione sull’argomento aumentino sia la conoscenza che l’applicazione dei contenuti della Legge. I risultati dell’indagine conoscitiva, hanno altresì evidenziato che il dolore viene valutato in tutte le UU.OO. coinvolte, con le scale di misurazione VAS e NRS. Come è aumentato l’utilizzo dei farmaci antidolorifici, poiché si presta maggior attenzione al problema dolore.

Questi sono dati positivi che affermano che si è modificato un atteggiamento culturale. C’è ancora molto da fare per sconfiggere il dolore, ma ogni paziente-cittadino è sicuramente proiettato in un nuovo panorama assistenziale quando si troverà impegnato a combattere la sua malattia dolore.

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