Cure palliative e terapia del dolore, cosa dice la legge

Dolore

Non trattandosi più di un sintomo, il dolore va gestito in un’ottica multidisciplinare definendo un percorso assistenziale, con all’interno procedure, algoritmi, mantenendo sempre alta l’attenzione nei confronti della dignità e della qualità di vita degli assistiti, unici veri beneficiari del nostro agire professionale. Nel 2010 è stata emanata la Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” (Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010). La legge, tra le prime in Europa, tutela all’art. 1 “il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore”, ed individua tre reti di assistenza dedicate alle cure palliative, alla terapia del dolore e al paziente pediatrico.

Cure palliative e terapia del dolore, cosa dice la legge

La gestione del dolore vista dal punto di vista legale

La qualità della vita in genere si è sempre contraddistinta per i suoi alti valori tendenti al benessere dell’assistito. Benessere a 360°, anche per ciò che attiene la gestione del dolore, inizialmente descritto come un sintomo, oggi vera e propria branca della medicina, con il compito peculiare di ricercare una diagnosi al fine di prescrivere e somministrare delle terapie adatte a combatterlo.

Seguendo anche i dettami della Costituzione, lo slancio aggiuntivo alla nuova area di intervento sanitario denominata “algologia” è stata la legge n.38 del 15 marzo 2010, che introduce una serie di norme volte a tutelare e garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, ricomprendendole all’interno dei livelli essenziali di assistenza, in modo da assicurare il rispetto della dignità e dell’autonomia delle persone assistite, attraverso un programma di cura individuale per il malato e per la sua famiglia.

Le fondamenta di tale disposizione legislativa si ritrovano tuttavia nella “Carta dei diritti sul dolore inutile” promossa da Cittadinanzattiva del 2005, che con i suoi 8 articoli accende i riflettori su percorsi antalgici troppo trascurati fino ad allora:

Diritto a non soffrire inutilmente: ciascun individuo ha diritto a vedere alleviata la propria sofferenza nella maniera più efficace e tempestiva possibile
Diritto al riconoscimento del dolore: tutti gli individui hanno diritto ad essere ascoltati e creduti quando riferiscono del loro dolore
Diritto di accesso alla terapia del dolore: ciascun individuo ha diritto ad accedere alle cure necessarie per alleviare il proprio dolore
Diritto ad un’assistenza più qualificata: ciascun individuo ha diritto a ricevere assistenza al dolore, nel rispetto dei più recenti e validati standard di qualità
Diritto ad un’assistenza continua: ogni persona ha diritto a vedere alleviata la propria sofferenza con continuità e assiduità, in tutte le fasi della malattia
Diritto ad una scelta libera ed informata: ogni persona ha diritto a partecipare attivamente alle decisioni sulla gestione del proprio dolore
Diritto del bambino, dell’anziano e dei soggetti che non hanno voce: i bambini, gli anziani e i soggetti che “non hanno voce” hanno lo stesso diritto a non provare dolore inutile
Diritto a non provocare dolore durante gli esami diagnostici invasivi e non: chiunque debba sottoporsi ad esami diagnostici, in particolare quelli invasivi, deve essere trattato in maniera da prevenire eventi dolorosi.

Sposando a pieno i sopra indicati diritti, la legge 38/2010 armonizza le fonti ed i modelli organizzativi regionali al fine di garantire uniformemente i servizi assistenziali sull’intero territorio nazionale.

Dopo aver ribadito il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative (insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici) e alla terapia del dolore (insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore), l’articolo che merita un approfondimento di tipo giuridico è senza dubbio il 7 il quale rende obbligatorio riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica.

Nelle sezioni medica ed infermieristica, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, scegliendo gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la valutazione e la rilevazione del dolore, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito.

Diffonde tale percorso il successivo articolo 8 visto che individua i percorsi formativi e di aggiornamento per personale medico e sanitario in materia di cure palliative e terapia del dolore.

Codice deontologico degli infermieri e trattamento del dolore

Accanto a tale disposto legislativo gli infermieri hanno un successivo riferimento da seguire: il codice deontologico. Nello specifico, la versione del 2019 del codice deontologico dedica l’articolo 18 a tale tema: l’infermiere previene, rileva e documenta il dolore dell’assistito durante il percorso di cura. Si adopera, applicando le buone pratiche per la gestione del dolore e dei sintomi a esso correlati, nel rispetto delle volontà della persona.

Calando poi nella pratica assistenziale quotidiana la gestione del dolore, l’infermiere ha un ulteriore e tipico esempio da seguire: punto 3 lettera D dell’articolo 1 del D.M. 739/1994.

L’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche. Un utile spunto di riflessione a quanto detto finora lo possiamo ritrovare riportando di seguito una sentenza del Tribunale Ordinario di Bologna, Terza Sezione Civile (n. 20018 del 13/01/2017), sentenza nella quale visti gli artt. 1218, 1228, 2043 c.c. viene condannata una struttura sanitaria a risarcire i familiari di un paziente deceduto.

Veniamo al caso: un malato in fase terminale a causa di una leucemia linfatica cronica viene ricoverato in una struttura ospedaliera il primo ottobre del 2012 per la comparsa di dispnea; a distanza di 5 giorni dall’ingresso le sue condizioni peggiorano fino a portarlo alla morte in data 8 ottobre.

Nella perizia del CTU si legge: dal 6 ottobre, persistendo il quadro clinico, anzi aggravato ulteriormente e poi decisamente precipitato il 7 ottobre, fino al decesso avvenuto l’8 ottobre, l’esigenza di un trattamento palliativo appare indispensabile ma, contestualmente, nel diario clinico e nel diario infermieristico fino al 6 ottobre non compaiono tracce di una terapia palliativa, mentre in riferimento ai giorni 7 e 8 ottobre, per quanto attiene la terapia palliativa spiace dover invece sottolineare che – quantomeno nei due ultimi giorni di vita – il supporto appare alquanto inadeguato e insufficiente.

Continua poi: tale lesione costituisce un danno morale che trova la propria fonte, ancor prima che nell’art. 32 Cost., nell’art. 2 Cost. in quanto mira a risarcire la lesione alla dignità della persona conseguente alla sofferenza ingiusta subita nel periodo terminale della propria vita per non aver potuto usufruire dei trattamenti palliativi. Tale danno non può quindi essere fatto rientrare nella categoria del danno non patrimoniale biologico ma più correttamente va qualificato come danno morale conseguente alla sofferenza ingiusta patita nella fase terminale della vita.

Siamo quindi di fronte a dei contesti dove la visione del Giudice ex post ha valutato colpevoli atti assistenziali non tutelanti del diritto alla salute o quantomeno alla dignità degli individui, anche e soprattutto nella loro fase finale della vita.

Fortunatamente alla fine dello stesso anno viene promulgata la legge 22 dicembre 2017, n. 219 (consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento) che senz’altro va a rafforzare quei pilastri legislativi in tema di gestione del dolore al quale viene dedicato l’articolo 2 della suddetta legge:

Comma 1: il medico, avvalendosi di mezzi appropriati allo stato del paziente, deve adoperarsi per alleviarne le sofferenze, anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al trattamento sanitario indicato dal medico. A tal fine, è sempre garantita un’appropriata terapia del dolore, con il coinvolgimento del medico di medicina generale e l’erogazione delle cure palliative
Comma 2: nei casi di pazienti con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in associazione con la terapia del dolore, con il consenso del paziente
Comma 3: il ricorso alla sedazione palliativa profonda continua o il rifiuto della stessa sono motivati e sono annotati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.

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