I pazienti pediatrici ricoverati in Unità di Terapia Intensiva necessitano di analgesia e sedazione per controllare i numerosi e inevitabili eventi dolorosi e stressanti. La memorizzazione delle esperienze dolorose può ripercuotersi negativamente sulle successive fasi dello sviluppo cognitivo e psicologico e modificare il comportamento. Il controllo del dolore e il contenimento della paura e dell’agitazione e dello stress rappresentano perciò un obiettivo irrinunciabile nel management del paziente pediatrico critico.
Analgosedazione e weaning farmacologico: valutazione infermieristica
La somministrazione di oppioidi e benzodiazepine assicura generalmente un livello analgosedativo adeguato, ma può essere più difficile perseguire questo risultato nel paziente critico complesso.
Nelle Unità di Terapia Intensiva Pediatrica, l’analgosedazione è parte essenziale nel trattamento dei pazienti critici. Alcuni dei suoi principali obiettivi sono: evitare lo stress e altri effetti psicologici negativi, ridurre la sofferenza fisica correlata alle procedure invasive, prevenire la rimozione accidentale di cateteri vascolari, evitare estubazioni accidentali e favorire l'adattamento del paziente alla ventilazione meccanica.
L’analgosedazione prolungata spesso porta allo sviluppo di tolleranza che può associarsi all’astinenza nel momento in cui i farmaci vengono ridotti o bruscamente sospesi determinando la Sindrome da Astinenza (Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Syndrome).
La sua incidenza è elevata: si manifesta nel 50% dei pazienti che ha ricevuto una analgosedazione continua per un periodo superiore alle 48H fino ad arrivare all’80-100% dei pazienti pediatrici con un trattamento superiore ai 5 giorni.
La diagnosi della Sindrome da Astinenza è una diagnosi di esclusione poiché i sintomi di astinenza possono imitare altre condizioni cliniche, come:
sindrome della bassa gittata cardiaca
ipossia
ipercapnia
sepsi
squilibri elettrolitici
intolleranza alimentare
disfunzioni metaboliche
Segni e sintomi di Sindrome di Astinenza iatrogena
La Withdrawal Assessment Tool è composta da 11 items/12 punti. La presenza e l'intensità dei sintomi della Sindrome di Astinenza vengono valutati sulla base dell’osservazione dei seguenti aspetti e della misurazione dei relativi items.
3 ITEMS ottenuti dalla documentazione infermieristica nelle 12 ore precedenti
feci molli/acquose che non sono coerenti con l'età, le condizioni mediche o la tipologia di feci di base del paziente
vomito/conati/ristagno che non possono essere attribuiti ad altre cause o interventi
aumento della temperatura che rimane >37,8 C più frequentemente che durante le 12 ore precedenti e non si ritiene sia associato a un'infezione. 5 ITEMS valutati durante l’osservazione di 2 minuti del paziente
comportamento basato sull'osservazione (addormentato/sveglio/calmo o sveglio/angosciato) o basato sul punteggio SBS per i pazienti in ventilazione meccanica (SBS ≤ 0 o SBS ≥ +1)
tremori da moderati a gravi e che non possono essere attribuiti a un'altra causa clinica
sudorazione osservata e non correlata a un'adeguata risposta termoregolatrice
movimenti non coordinati/ripetitivi che sono da moderati a gravi
sbadigliare/starnutire che si osserva più di una volta nel periodo di osservazione di 2 minuti
2 ITEMS valutati durante uno stimolo progressivo
grave reazione di spavento allo stimolo tattile
tono muscolare aumentato
1 ITEM valutato durante un periodo di osservazione dopo l’esecuzione dello stimolo
misurare il tempo per tornare allo stato di calma
Durante la misurazione utilizzare uno stimolo progressivo per suscitare una reazione nel paziente: cominciare con uno stimolo vocale, usando un tono di voce calmo, poi uno stimolo tattile, toccandolo delicatamente e se non si ottiene risposta si valuta la sua reazione durante uno stimolo doloroso previsto nel suo nursing (es. aspirazione o cambi di postura). Se non è prevista una procedura dolorosa, esercitare una pressione diretta sul letto ungueale del paziente per meno di 5 sec.
La scala va applicata dal primo giorno di svezzamento, nel paziente che ha ricevuto infusione continua o boli regolari di terapia con oppiacei e/o benzodiazepine per un periodo prolungato (es. 5 giorni).
Si deve continuare ad utilizzare la scala fino a 72 ore dopo l’ultima dose di oppioide. Si raccomanda di eseguire la valutazione ogni 12 ore (con una tolleranza di ± 2 ore). Potrebbe essere necessaria una valutazione più frequente (ogni 4-8 ore) se viene riscontrato un punteggio alto ed è richiesto un intervento.
Istruzioni per la compilazione
Cercare le seguenti informazioni sulla cartella (da eseguirsi prima o dopo lo stimolo):
SCARICA/FECI ACQUOSE: Punteggio 1 se nelle ultime 12 ore sono documentate, altrimenti 0
VOMITI/CONATI/RISTAGNI: Punteggio 1 se nelle ultime 12 ore sono documentati, altrimenti 0
TEMPERATURA > 37.8°C: Punteggio 1 se nelle ultime 12 ore è documentata, altrimenti 0
Osservazione di 2 minuti prima dello stimolo:
STATO: Punteggio 1 se sveglio e agitato, 0 se addormentato o calmo
TREMORE: Punteggio 1 se tremori moderati o gravi, 0 se assenti o lievi/intermittenti
SUDORAZIONE: Punteggio 1 presente, 0 se assente
MOVIMENTI SCOORDINATI O RIPETITIVI: 1 se sono presenti movimenti simili a torsione della testa, agitazione delle braccia, opistotono, inarcamento del busto; 0 se non sono presenti movimenti scoordinati/ripetitivi o se sono lievi
SBADIGLI/STARNUTI: punteggio 1 se presenti in numero ≥2 nel periodo di osservazione 0 se assenti o solo uno
Osservazione di 1 minuto durante lo stimolo:
SPAVENTO ALLO STIMOLO: Punteggio 1 se moderato o severo; 0 se assente o lieve
TONO MUSCOLARE: Punteggio 1 se aumentato; 0 se normale
Recupero dopo lo stimolo:
TEMPO PER TORNARE ALLA TRANQUILLITÀ (SBS <0): Punteggio 2 se ≥5 minuti 1 se tra 2 e 5 minuti 0 se ≤2 minuti
Sommare gli 11 numeri della colonna per ottenere il punteggio totale WAT-1 (0-12):
WAT = 3: astinenza lieve
WAT ≥ 4: astinenza
WAT >8: astinenza grave
State Behavioral Scale (SBS)
La SBS, incorporata nella WAT1, è uno strumento di valutazione comportamentale validato che permette di determinare il livello di sedazione del paziente pediatrico/neonatale in ventilazione meccanica.
Il comportamento viene descritto esaminando le seguenti dimensioni:
Drive respiratorio/adattamento alla ventilazione meccanica
Tosse
Migliore risposta alla stimolazione
Reazione alle cure degli operatori
Tolleranza alle cure
Consolabilità
Movimento dopo consolazione
La SBS è una scala a 6 punti che descrive il comportamento su una scala da -3 a +2. I punteggi negativi descrivono un paziente con uno stato di sedazione moderata/profonda, i punteggi positivi descrivono un paziente con uno stato di agitazione difficile da contenere mentre il punteggio zero descrive un paziente sveglio e consolabile.
Fondamentale è integrare la rilevazione effettuata al giudizio clinico, contestualizzando il comportamento osservato alla situazione, in modo da distinguere le reazioni legate ad uno stato di distress da quelle legate ad uno stato doloroso.
State Behavioral Scale (SBS)
Score as patient's response to voice then touch then noxious stimuli
(Planned ETT suctioning or <5 seconds of nail bed pressure)
Score
Description
Definition
-3
Unresponsive
No spontaneous respiratory effort
No cough or coughs only with suctioning
No response to noxious stimuli
Unable to pay attention to care provider
Does not distress with any procedure (including noxious)
Does not move
-2
Responsive to noxious stimuli
Spontaneous yet supported breathing
Coughs with suctioning/repositioning
Responds to noxious stimuli
Unable to pay attention to care provider
Will distress with a noxious procedure
Does not move/occasional movement of extremities or shifting of position
-1
Responsive to gentle touch or voice
Spontaneous but ineffective non-supported breaths
Coughs with suctioning/repositioning
Responds to touch/voice
Able to pay attention but drifts off after stimulation
Distresses with procedures
Able to calm with comforting touch or voice when stimulus removed
Occasional movement of extremities or shifting of position
0
Awake and able to calm
Spontaneous and effective breathing
Coughs when repositioned/Occasional spontaneous cough
Responds to voice/No external stimulus is required to elicit response
Spontaneously pays attention to care provider
Distresses with procedures
Able to calm with comforting touch or voice when stimulus removed
Occasional movement of extremities or shifting of position/increased movement (restless, squirming)
+1
Restless and difficult to calm
Spontaneous effective breathing/Having difficulty breathing with ventilator
Occasional spontaneous cough
Responds to voice/No external stimulus is required to elicit response
Spontaneously pays attention to care provider
Intermittently unsafe
Does not consistently calm despite 5 minute attempt/unable to console
Increased movement (restless, squirming)
+2
Agitated
May have difficulty breathing with ventilator
Coughing spontaneously
No external stimulus required to elicit response
Spontaneously pays attention to care provider
Unsafe (biting ETT, pulling at lines, cannot be left alone)
Unable to console
Increased movement (restless, squirming or thrashing side-to-side, kicking legs)
Le raccomandazioni per l’analgosedazione nel bambino critico ricoverato in terapia intensiva rappresentano l’esempio di come si sia evoluto il livello di competenze di tutti i professionisti verso l’adozione di comportamenti basati sulle più aggiornate evidenze scientifiche e sulle buone pratiche, in special modo coloro che sono impegnati quotidianamente nei processi di cura e assistenza verso bambini ricoverati in terapia intensiva e che richiedono analgosedazione.
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