L’emergenza Covid-19 ha completamente cambiato il paradigma per l’approccio dell’assistito in relazione ai tempi di intervento e quindi di reazione. Per questo motivo l’emergenza ha estremizzato la carenza strutturata di alcune competenze avanzate, per esempio per quanto riguarda il posizionamento di accesso venoso di tipo eco guidato per impianto di Minimidline/Midline e PICC da vena periferica. Come ormai consolidato per la gestione del paziente richiede O2 terapia con utilizzo di PEEP con sistemi tipo Higt Flow Nasal Oxigen, Helmet per CPAP e NIV, accesso venoso ed arterioso e pronazione.
Percorso assistenziale per il paziente affetto da Covid-19 (SIAARTI 2020)
Posizionamento di accesso venoso ecoguidato nel paziente Covid-19 prono
Classificazione Sindromi cliniche associate all’infezione da SARS-CoV-2
IV Stadio: Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS) - Critical COVID-19
ARDS lieve
200 mmHg < PaO2 /FiO2 # ≤ 300 mmHg (con PEEP o CPAP ≥ 5 cmH2 O, o non ventilati)
ARDS moderata
100 mmHg < PaO2 /FiO2 ≤ 200 mmHg (con PEEP ≥ 5 cmH2 O, o non ventilati)
ARDS grave
PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (con PEEP ≥ 5 cmH2 O o non ventilati)
Quando PaO2 non è disponibile, SpO2 /FiO2 ≤ 315 suggerisce ARDS (incluso pazienti non ventilati)
La necessità di pronazione precoce, anche nel paziente non intubato, richiede che quest’ultimo assuma la posizione prona anche in ventilazione non invasiva in modalità CPAP con Helmet.
L’Ospedale S. Donato di Arezzo è stato identificato come Hub Covid provinciale ed è una scelta del team Accesso Vascolare, appoggiato dalla Direzione, quello di attivare una Task force con un gruppo più ristretto con obiettivo approccio proattivo al paziente Covid-19; come consigliato dalle linee Guida VASCOVID SIAARTI e GAVECELT 2020, questo ha permesso di rispondere rapidamente.
In 3 casi distinti - pazienti con stato di coscienza non compromesso (CSS 14-15) – è stata applicata la metodica di ventilazione non invasiva in CPAP con Helmet con successiva pronazione precoce; alla valutazione del dispositivo venoso, secondo l’approccio proattivo all’accesso vascolare, l’inserimento di Catetere Venoso Centrale tipo CICC era sovradimensionato per la clinica ed era indicata l’introduzione di un Midline/Medclavicular all’arrivo del team AAVV.
La pronazione nel trattamento richiede il mantenimento della posizione per almeno 12-16 ore, per questo motivo la supinazione per posizionamento di accesso venoso andava ad interrompere questo tipo di trattamento, per questo motivo è stato deciso l’approccio a paziente pronato descritto anche nelle raccomandazioni della GAVeCeLT.
Considerazioni sull’utilizzo dei dispositivi per accesso vascolare nel paziente con Covid-19 (e alcune raccomandazioni pratiche) aprile 2020.
L’inserimento di un PICC è completamente scevro di rischi di complicanze pleuropolmonari (pneumotorace, emotorace) l’inserimento di un PICC non richiede la posizione supina del paziente (che può essere impossibile in alcuni pazienti Covid-19), ma può essere eseguito anche in pazienti con decubito ortopnoico o semi-ortopnoico obbligato ed in casi estremi anche con paziente pronato.
Valutazione della vena con protocollo RaPeVA; RaCeVa non possibile per la presenza dell’Helmet e pronazione.
1 caso
Vena Basilica dx, calibro 4,1 mm
4Fr Midline 24 cm
2 caso
Vena Brachiale Interna dx calibro 4,3 mm
4Fr Midline 25 cm
3 caso
Vena Basilica sx 4, 5 mm
4 Fr Midline 23 cm
Controllo della punta del catetere con tecnica CUS (compression Utra Sonography) a 12-24 ore dall’inserimento con paziente supino con visualizzazione del catetere all’interno della vena ascellare/succlavia.
Caso
Decorso
Complicazioni/azioni successive
1
Gestione durante la degenza con il dispositivo venoso introdotto da pronato
Piccolo ematoma risolto dell’exit site, nessuna complicazione
2
Deterioramento clinico del paziente in 3 giornata, ARDS V stadio, Intubazione e Ventilazione Invasiva
Necessario inserimento CICC multivie per infusione multiple
3
Gestione durante la degenza con il dispositivo venoso introdotto da pronato
Nessuna complicazione
L’approccio proattivo all’accesso venoso nel paziente Covid-19 è stato in grado di fornire il giusto dispositivo al giusto paziente con l’utilizzo di competenze avanzate con valutazioni pre-procedurali ed intra-procedurali, in grado di sostenere ogni tipo di situazione.
In questi casi l’ottimizzazione delle competenze, con personale esperto di un team addestrato, ha permesso di non supinare il paziente e quindi non perdere i vantaggi della pronazione nelle prime ore del trattamento con CPAP.
Articolo a cura di
R. Batistini, Infermiere Ds Specialist, Team Accessi Vascolari e Terapia Intensiva, AUSL Toscana Sud Est, Area Operativa Arezzo
S. Bellucci, referente U.O. Innovazione e ricerca in ambito infermieristico e ostetrico, AUSL Toscana Sud Est
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