Intraospedaliera

La tecnica REBOA rappresenta una nuova frontiera per il trattamento delle emorragie interne non comprimibili. Lo shock emorragico non controllabile rappresenta il fattore primario per la mortalità precoce nel paziente vittima di un trauma. È in questo contesto che si inserisce la tecnica REBOA, che consiste nel gonfiaggio di un palloncino all’interno dell’aorta in grado di arrestare l’emorragia e dare maggior tempo all’équipe chirurgica per intervenire.

Emorragie interne non comprimibili, il trattamento in emergenza

L'équipe di emergenza che lavora sul paziente con emorragia interna

Il trattamento dell’emorragia interna non controllabile consiste attualmente nella sua diagnosi precoce e nel suo trattamento, che può essere chirurgico (attraverso l’approccio laparotomico) o radiologico interventistico. Quest’ultimo, in particolare, è effettuato in caso di frattura del bacino.

Entrambi questi interventi, però, richiedono che il paziente sia trasferito dal dipartimento di emergenza ad una sala operatoria oppure nella sala di radiologia interventistica. Nel frattempo, l’unica strategia adottabile dall’équipe assistenziale del Pronto soccorso è quella di adottare una rianimazione “damage control”, ovvero una rianimazione iniziale volta a prevenire la cosiddetta triade letale del trauma: acidosi, ipotermia e coagulopatia.

Un’ulteriore strategia da poter adottare direttamente al letto del paziente al di fuori della sala operatoria è quella della toracotomia resuscitativa, la quale consiste nell’apertura chirurgica del torace effettuata per garantire un controllo dell’afflusso di sangue al cuore e per realizzare una prima temporanea emostasi attraverso il clampaggio dell’aorta.

Tuttavia, le indicazioni di questa tecnica sono controverse in quanto la toracotomia resuscitativa ha delle conseguenze anatomofisiologiche sul paziente non di poco conto: tale tecnica si associa difatti a scarsi outcome.

REBOA: Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta

È in questo contesto che si inserisce la tecnica REBOA, acronimo di Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta.

Questo approccio è decisamente meno invasivo, ma al contempo più attivo nel controllo delle emorragie interne non comprimibili in quanto consiste nel posizionamento di un catetere a palloncino in aorta mediante un introduttore inserito nell’arteria femorale comune.

Gonfiando il palloncino all’interno dell’aorta, si esegue essenzialmente un clampaggio interno capace di controllare il sanguinamento al di sotto di esso.

La tecnica REBOA, inoltre, non è nuova nelle sale operatorie, ma rappresenta l’evoluzione di quella che è la tecnica attualmente utilizzata in chirurgia vascolare nel trattamento endovascolare dei pazienti con aneurisma dell’aorta in fase di rottura.

La tecnica REBOA, dunque, permette il clampaggio dell’aorta senza dover effettuare una toracotomia: questo è un passaggio fondamentale, in quanto oltre a fornire un clampaggio del sanguinamento, questa tecnica permette all’équipe chirurgica di effettuare solo una laparotomia addominale in caso di paziente vittima di trauma, diminuendo i tempi operatori e i rischi correlati alla toracotomia stessa.

Come si esegue la tecnica REBOA

L’accesso all’aorta è rappresentato dall’arteria femorale comune, sito dove introdurre il catetere. È bene essere molto accurati nel suo repere, in quanto è fondamentale pungere quest’arteria prima che si divida nei suoi due rami, l’arteria femorale superficiale e profonda. Questo in quanto se si introduce il catetere in uno di questi due vasi è molto facile che essi si danneggino o vengano trapassati.

Il punto di repere dell’arteria femorale comune è situato a circa 1 centimetro sotto il punto mediano del legamento inguinale. Tale sito può essere raggiunto attraverso la palpazione manuale, sebbene questa tecnica “cieca” sia molto rischiosa: da un lato, la pulsazione avvertita potrebbe essere quella dell’arteria femorale superficiale, dall’altro potrebbe non avvertirsi in caso di forte ipotensione del paziente.

Per tali motivi il gold standard è rappresentato dalla puntura ecoguidata, in quanto attraverso l’ecografo è possibile visualizzare con certezza il vaso e la corretta incannulazione dello stesso. Un’ulteriore tecnica di accesso, utilizzata soprattutto nei pazienti in arresto cardiaco, è quello chirurgico, il quale prevede la sezione dei piani cutanei e muscolari al fine di isolare l’arteria e incannularla “a cielo aperto”.

Per quanto concerne la diagnostica pre-inserzione, essa è fortemente condizionata dall’instabilità del paziente emorragico: il gold standard sarebbe la TAC con somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto al fine di individuare con certezza la sede del sanguinamento.

I pazienti candidati a REBOA, però, sono talmente instabili che non sopravvivrebbero all’esame in quanto esso, tra tempi di trasporto ed esecuzione, può richiedere anche 30 minuti. Oltre a ciò, va anche considerato che lo stato di shock potrebbe essere fonte di danno renale, cui si aggiungerebbe la somministrazione di mezzo di contrasto.

Per questi motivi vanno eseguiti esami rapidi e in grado di ottenere grossolane informazioni circa la presenza di alcune controindicazioni alla tecnica (tamponamento cardiaco, emotorace massivo, allargamento mediastinico). A questo fine sono dunque sufficienti l’esecuzione di una RX al torace in una proiezione a letto del paziente e di una FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma).

Successivamente al suo posizionamento il paziente potrebbe rimanere comunque troppo instabile per affrontare una diagnostica di secondo livello; oltre a ciò, il clampaggio dell’aorta causa un’ischemia a valle dello stesso che non può essere mantenuta per larghi tempi. Per questi motivi, una volta che il REBOA è stato inserito, la priorità del paziente è quella di giungere in tempi rapidi alla sala operatoria, luogo dove attuare il trattamento definitivo.

Sito di gonfiaggio del palloncino

Al fine di individuare l’idoneo sito di gonfiaggio del palloncino è bene tenere in considerazione che l’aorta può essere suddivisa in tre zone:

Zona 1	Zona 2	Zona 3
Situata tra l'arteria succlavia sinistra (termine dell'arco aortico) e il tronco celiac	Origina dal tronco celiaco e termina in corrispondenza dell'arteria renale più bass	Origina dall'arteria renale più bassa e termina in corrispondenza della biforcazione aortica nelle arterie femorali comuni
Questa zona è il sito target nel trattamento dell’emorragia sottodiaframmatica o addominale. Inoltre, qualora non si sia riusciti ad individuare l’origine del sanguinamento, il palloncino deve essere gonfiato qui in modo tale da avere la certezza che il clampaggio sia comunque craniale rispetto al sito emorragico	Questa zona rappresenta l’unica dove è controindicato il cuffiaggio del palloncino in quanto tra queste due arterie hanno origine numerosi vasi sanguigni che rendono impossibile la certa esclusione dell’arteria responsabile dell’emorragia	Questa zona rappresenta il target dove gonfiare il palloncino nel caso in cui si sospetti un’emorragia pelvica

Il corretto posizionamento del palloncino è impossibile da verificare attraverso l’esecuzione della fluoroscopia, in quanto richiederebbe molto tempo e sarebbe impossibile all’interno del Pronto soccorso.

Per questo motivo il catetere possiede sulla sua superficie l’indicazione della distanza dal punto più distale dello stesso, in modo tale da poter misurare prima della sua inserzione la distanza necessaria per raggiungere la zona target. I punti di repere sono esclusivamente anatomici: originano tutti dal punto previsto per l’inserzione e terminano nella zona medio-sternale (Zona 1) o nell’ombelico (Zona 3).

Come detto precedentemente, la FAST rappresenta una fonte di dati imprescindibile prima del posizionamento del catetere. Tale tecnica può inoltre fornire l’indicazione della zona in cui cuffiare il palloncino:

FAST positiva: indica la presenza di un’emorragia endoaddominale, motivo per cui il palloncino deve essere cuffiato in Zona 1;
FAST negativa: nel caso in cui il paziente sia emodinamicamente instabile può essere un segno di emorragia retroperitoneale. In aggiunta a questo, la dinamica del trauma e la presenza di evidenze radiografiche di frattura del bacino (eseguibile a letto del paziente mediante apparecchio trasportabile) possono indicare la presenza di un sanguinamento pelvico, per cui il gonfiaggio del posizionamento deve avvenire in Zona 3;
FAST incerta: nel caso in cui la FAST non escluda con certezza la presenza di liquido libero endoaddominale e il paziente sia instabile da un punto di vista emodinamico il palloncino va comunque cuffiato in Zona 1.

Tempi di mantenimento del cuffiaggio

In riferimento ai tempi di mantenimento del cuffiaggio, attualmente non ci sono evidenze certe che possano fornire precise indicazioni in merito. È bene tenere in considerazione come il cuffiaggio in Zona 1 dia origine a un’ischemia a valle dello stesso che coinvolge organi vitali importantissimi, tra i quali intestino, reni e midollo spinale.

Tale ischemia causa nelle cellule la conversione del metabolismo aerobio in anaerobio, l’unico in grado di produrre energia in assenza di ossigeno. Tale metabolismo, però, comporta la produzione come sostanza di scardo di acido lattico, un acido debole che, però, a pH umano si comporta come acido forte: l’effetto è dunque quello di un’acidosi metabolica che può avere effetti mortali. In questo processo va inoltre considerato il fatto che la zona ipoperfusa è notevole, dunque l’instaurarsi dell’acidosi è molto rapida in quanto avviene una produzione di lattato di rilevante quantità.

I dati attualmente in possesso derivano esclusivamente da studi condotti sugli animali, i quali hanno mostrato come il cuffiaggio in Zona 1 possa essere mantenuto per 45-60 minuti. Oltre questo termine avvengono difatti molto probabili danni irreversibili agli organi interni. Per quanto concerne la Zona 3, l’ischemia possiede un impatto minore, motivo per il quale essa può essere mantenuta per tempi maggiori ma comunque limitati.

Una pratica che potrebbe fornire maggior tempo di intervento sembrerebbe quella del cuffiaggio parziale del palloncino, il quale sarebbe in grado di ridurre l’emorragia mantenendo al tempo stesso una parziale perfusione d’organo. In questo modo il paziente viene sottoposto ad un’ipotensione permissiva che potrebbe rappresentare il futuro della tecnica REBOA. Tuttavia, attualmente non sono presenti evidenze forti in letteratura su questa metodologia di intervento in quanto ci si limita ad alcuni case report.

REBOA nelle emorragie non traumatiche

Oltre all’emorragia di origine traumatica, la letteratura segnala dei casi in cui la tecnica REBOA è stata utilizzata per trattare emorragie interne di origine non traumatica.

Questo avviene secondo lo stesso principio esposto precedentemente, ovvero quello di fornire un tempo maggiore all’équipe per trattare in modo definitivo i pazienti in shock emorragico.

I casi non traumatici in cui può essere indicata la tecnica REBOA sono:

Emorragia da gravidanza extrauterina;
Pancreatite acuta emorragica;
Rottura di aneurisma delle arterie renali;
Emorragia arteriosa massiva gastrointestinale.

Controindicazioni alla REBOA

La tecnica REBOA possiede principalmente due controindicazioni al suo utilizzo:

Lesioni traumatiche sovradiaframmatiche	Previsione di tempistiche lunghe
Nel caso in cui sia presente una dissezione aortica o un tamponamento cardiaco, il cuffiaggio del palloncino peggiorerebbe queste condizioni preesistenti alla sua inserzione in quanto, aumentando l’accumulo di sangue a monte, infarcirebbe il tamponamento cardiaco o rischierebbe di rompere o peggiorare la dissezione aortica	L’utilizzo della REBOA causa un’ischemia a valle che, se prolungata, possiede effetti peggiori rispetto all’emorragia stessa. Per questo motivo, nel caso in cui si prevedano tempi di mantenimento del cuffiaggio superiori a un’ora prima che il paziente entri in sala operatoria, il gonfiaggio del palloncino è controindicato.

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