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Quasi la metà dei pazienti con fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare (VF/TV) in arresto cardiaco extraospedaliero riceve tre o più scariche, spesso indicate come FV/TV refrattaria. Alla luce di ciò, alcuni ricercatori hanno pubblicato uno studio sulla rivista Resuscitation, dove hanno cercato di sviluppare una regola di decisione clinica per la stratificazione precoce dei pazienti a rischio per FV/TV refrattaria.

FV e TV refrattarie nell’arresto cardiaco extraospedaliero

Ogni anno, negli Stati Uniti, si verificano circa 80.000 arresti cardiaci extraospedalieri a causa di un ritmo iniziale defibrillabile (FV o TV senza polso), con oltre 50.000 decessi. In riferimento a ciò, l'American Heart Association ha definito la FV/TV refrattaria come una FV/TV che persiste o si ripresenta dopo aver ricevuto almeno uno shock e le stime suggeriscono che circa il 50% dei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero con riscontro di FV/TV soddisfa questa definizione di FV/TV refrattaria. Una percentuale più piccola, ma comunque sostanziale, di pazienti con ritmi inizialmente non defibrillabili sviluppa anche FV/TV refrattaria durante la rianimazione.

Le attuali linee guida dell'Advanced Cardiac Life Support e dell'European Resuscitation Council raccomandano la somministrazione di antiaritmici (amiodarone o lidocaina) dopo il terzo tentativo di defibrillazione e le nuove evidenze suggeriscono che la somministrazione precoce di amiodarone è associata a migliori tassi di ROSC e sopravvivenza neurologicamente intatta.

Per i pazienti che rimangono in FV/TV refrattaria va presa in considerazione la defibrillazione esterna dual-sequenziale, il cambio del vettore di defibrillazione, la somministrazione di esmololo o l’E-CPR (Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation) con angiografia coronarica precoce. Tutte queste sono terapie avanzate con vari rischi ed evidenze di efficacia che sono sempre più utilizzate per il trattamento della FV/TV refrattaria.

Sebbene queste opzioni di trattamento richiedano ulteriori studi negli studi interventistici, se si potesse identificare i pazienti che sono a più alto rischio di sviluppare FV/TV refrattaria nel momento in cui il primo ritmo defibrillabile viene rilevato dai servizi di emergenza preospedaliera, la somministrazione di antiaritmici, l'ottimizzazione delle strategie di defibrillazione o l'attivazione di un percorso E-CPR potrebbe verificarsi molto prima nella rianimazione, portando potenzialmente a migliori risultati per il paziente.

Caratteristiche e sopravvivenza dopo FV e TV refrattarie

Dei 61.456 pazienti adulti (età ≥18) con arresto cardiaco extraospedaliero non traumatico trattati dai servizi di emergenza preospedalieri senza limiti di cura a causa di ordini di non rianimare o desideri familiari, 17.140 pazienti hanno ricevuto almeno uno shock. Dei casi inclusi, 8.146 (47,5%) hanno ricevuto tre o più shock (gruppo FV/TV refrattaria).

Le caratteristiche di questa coorte mostrano come il gruppo FV/TV refrattaria sia composto con una percentuale significativamente più alta di pazienti maschi, arresto cardiaco testimoniato dagli astanti, arresto cardiaco avvenuto in un luogo pubblico, rianimazione cardiopolmonare effettuata dagli astanti, uso del defibrillatore da parte degli astanti e ritmo defibrillabile iniziale riscontrato dai servizi di emergenza preospedaliera (tutti p<0,001).

Il gruppo FV/TV refrattaria mostrava percentuali inferiori di arresti assistiti dai servizi di emergenza o un'evidente causa di arresto non cardiaca (tutti p<0,001). La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era inferiore per i pazienti con ritmi defibrillabili iniziali e FV/TV refrattaria (26,2%) rispetto a quelli senza FV/TV refrattaria (40,6%, p<0,001), mentre non c'era differenza nella sopravvivenza alla dimissione ospedaliera per quelli con presentazione iniziale ai servizi di emergenza di ritmi non defibrillabili seguiti poi da FV/TV refrattaria (4,3%) o FV/TV non refrattaria (3,6%, p=0,235).

Definizione di un algoritmo previsionale per FV e TV refrattarie

L’analisi dei dati sopra esposti ha portato alla produzione di un albero di classificazione finale che includeva le seguenti variabili: ritmo iniziale valutato dai servizi di emergenza, arresto assistito dai servizi di emergenza, sesso del paziente, tempo trascorso tra la chiamata dei servizi di emergenza sanitaria sino all'arrivo del primo veicolo e shock erogato dagli astanti. L'algoritmo finale è presentato schematicamente nella figura seguente.

Utilizzando l'algoritmo di classificazione gli autori hanno dunque proposto una regola decisionale clinica per classificare i pazienti in sei punteggi di rischio (tre categorie di rischio) utilizzando i dati disponibili al momento del primo ritmo defibrillabile valutato dai servizi di emergenza (Figura 1, punteggi 0-5).

I pazienti con un punteggio <2 (42,3%) hanno avuto arresti con ritmi iniziali non defibrillabili alla valutazione dei servizi di emergenza o il loro arresto è stato testimoniato da essi. Questi pazienti sono stati considerati a basso rischio di FV/TV refrattaria (30,7%).

I pazienti con punteggi 2-4 sono stati considerati a rischio moderato e rappresentavano il 54,7% dei pazienti con una prevalenza di FV/TV refrattaria del 58,5%. I pazienti con un punteggio di 5 (3,0%) sono stati considerati ad alto rischio di FV/TV refrattaria (84,8%). Tra i pazienti assistiti dai servizi di emergenza con un ritmo iniziale defibrillabile, la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era più alta nel gruppo a basso rischio (50,4%) rispetto al gruppo a rischio moderato o superiore (30,1%, p<0,001) o al gruppo ad alto rischio (41,8%, p=0,002).

Utilizzando il punteggio di stratificazione del rischio dell'algoritmo di classificazione, i ricercatori hanno successivamente calcolato l'odds ratio non aggiustato per FV/TV refrattaria per ciascun cutoff del punteggio rispetto al 35,3% e al 32,2% dei pazienti con un punteggio di 0 come riferimento rispettivamente nelle coorti di derivazione e validazione, trovando probabilità crescenti di FV/TV refrattaria con punteggi più alti.

Ripetendo questa analisi ma utilizzando invece il gruppo combinato a basso rischio (punteggi 0-1) come gruppo di riferimento, si sono riscontrate anche probabilità più elevate di FV/TV refrattaria nelle coorti di derivazione e validazione rispetto a quelle a rischio moderato o superiore (punteggi ≥2, OR [IC 95%]: 3,37 [3,16-3,59] e 3,49 [2,56-4,76]) o rischio più alto (punteggio 5, OR 12,63 [9,89-16,13] e 10,19 [4,29-24,19]), rispettivamente.

Sulla base delle informazioni disponibili ai servizi di emergenza al momento della prima analisi del ritmo, i pazienti possono essere stratificati in categorie di rischio per FV/TV refrattaria. Tutti i pazienti che ricevono uno shock da parte dei servizi di emergenza dopo un arresto non testimoniato da loro e con un ritmo defibrillabile iniziale sono almeno a rischio moderato di FV/TV refrattaria, con il 60% di questi pazienti che necessitano di 3 o più shock con probabilità di FV/TV refrattaria che è di 3 volte superiore rispetto al gruppo a basso rischio.

I pazienti a più alto rischio sono quelli che hanno avuto una scarica del defibrillatore fallita prima dell’arrivo dei servizi di emergenza, poiché l'85% di questi pazienti avrà bisogno di 3 o più scariche con una probabilità di FV/TV refrattaria che è di 10 volte superiore rispetto al gruppo a basso rischio.

Una volta compreso ciò, ora bisognerà valutare se i pazienti ad alto rischio trarrebbero beneficio dalla somministrazione precoce di terapie avanzate per FV/TV refrattaria come antiaritmici, strategie di ottimizzazione della defibrillazione ed E-CPR.

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