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Il supporto vitale extracorporeo (ECLS) è sempre più utilizzato nel trattamento dello shock cardiogeno correlato a infarto, nonostante la mancanza di prove riguardo al suo effetto sulla mortalità. Al fine di esplorare questa tematica, alcuni ricercatori hanno pubblicato sul NEJM i risultati derivanti da uno studio multicentrico nel quale i pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno per i quali era stata pianificata una rivascolarizzazione precoce sono stati assegnati in modo casuale a ricevere ECLS precoce più il trattamento medico consueto o il solo trattamento medico consueto, analizzando dunque gli outcome di mortalità e sicurezza.

ECLS nello shock cardiogeno derivante da infarto miocardico acuto

Lo shock cardiogeno si sviluppa nel quasi 10% dei pazienti ospedalizzati con infarto miocardico acuto ed è la principale causa di morte tra questi pazienti. Il trattamento si limita alla rivascolarizzazione immediata della lesione colpevole; tuttavia, la mortalità resta comunque elevata, con percentuali dal 40 al 50% entro 30 giorni.

Gli sforzi continui per migliorare i risultati in termini di sopravvivenza hanno portato ad un aumento dell’uso del supporto circolatorio meccanico attivo per ottenere la stabilizzazione emodinamica nello shock grave. In particolare, la frequenza dell'uso dell'ossigenazione venoarteriosa extracorporea a membrana, chiamata anche supporto vitale extracorporeo (ECLS), è aumentata di un fattore superiore a 10 negli ultimi 10 anni.

L'ECLS consente un supporto circolatorio e respiratorio completo, una caratteristica che lo differenzia da altre tecniche di bypass. Il suo utilizzo è stato facilitato dallo sviluppo di sistemi più piccoli e più facili da usare, nonché da tecniche per l'incannulazione percutanea non chirurgica e la chiusura vascolare.

Tuttavia, le evidenze disponibili sull’uso dell’ECLS nello shock cardiogeno derivante da infarto miocardico acuto sono state limitate a studi osservazionali e a tre piccoli studi randomizzati.

I potenziali benefici del supporto emodinamico possono essere controbilanciati da un considerevole rischio di complicanze locali e sistemiche associate al dispositivo, che includono sanguinamento, ictus, ischemia degli arti ed emolisi.

Per questo motivo alcuni ricercatori hanno condotto lo studio ECLS-SHOCK per verificare l’ipotesi che il trattamento ECLS precoce di routine rispetto alla sola terapia medica abituale porterebbe a un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno per i quali era stata pianificata una rivascolarizzazione precoce.

I risultati dello studio

Da giugno 2019 a novembre 2022 sono stati sottoposti a screening un totale di 877 pazienti in 44 centri in Germania e Slovenia; 420 pazienti sono stati successivamente arruolati nello studio. Dopo l'esclusione di 3 pazienti (2 nel gruppo ECLS e 1 nel gruppo di controllo) che non avevano fornito il consenso, nelle analisi finali sono stati inclusi 209 pazienti nel gruppo ECLS e 208 nel gruppo di controllo.

Le caratteristiche dei pazienti erano ben bilanciate tra i gruppi di trattamento al basale. L'età media era di 63 anni (intervallo interquartile, da 56 a 70) con una predominanza di uomini (81,3%). Due terzi dei pazienti presentavano un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST e l'arteria discendente anteriore sinistra era la sede dell'infarto più comune (nel 47,6%).

Circa due terzi dei pazienti presentavano una malattia coronarica multivasale. Un totale del 77,7% dei pazienti è stato sottoposto a rianimazione cardiopolmonare prima della randomizzazione. Il livello mediano di lattati prima della rivascolarizzazione era 6,9 mmol per litro (intervallo interquartile: da 4,6 a 9,9).

La rivascolarizzazione è stata eseguita mediante PCI nella maggior parte dei pazienti (96,6%). Nel gruppo ECLS, il trattamento è stato iniziato durante l'angiografia in 192 pazienti (91,9%), con un tasso di inserimento bilanciato prima o durante la rivascolarizzazione o dopo la rivascolarizzazione.

L’ECLS non è stato avviato in 17 pazienti nel gruppo ECLS (8,1%), compresi 4 pazienti deceduti prima dell’inizio. L’ECLS è stato avviato in 26 pazienti nel gruppo di controllo (12,5%), inclusi 22 pazienti entro 24 ore dalla randomizzazione e 4 pazienti successivamente. La durata mediana della terapia ECLS nel gruppo ECLS è stata di 2,7 giorni (intervallo interquartile: da 1,5 a 4,8). L'implementazione di almeno una strategia di scarico del ventricolo sinistro è stata segnalata nel 5,8% dei pazienti del gruppo ECLS.

La necessità complessiva di terapia con catecolamine era ben bilanciata tra i gruppi. La dobutamina è stata somministrata più frequentemente nel gruppo ECLS. Un totale di 28 pazienti (15,4%) nel gruppo di controllo hanno ricevuto supporto circolatorio meccanico diverso dall'ECLS, principalmente con l'uso di un dispositivo transvalvolare microassiale. Di questi pazienti, 2 non soddisfacevano i criteri di escalation predefiniti per l'uso del supporto circolatorio meccanico.

La morte per qualsiasi causa a 30 giorni si è verificata in 100 su 209 pazienti (47,8%) nel gruppo ECLS e in 102 su 208 pazienti (49,0%) nel gruppo di controllo (rischio relativo, 0,98; intervallo di confidenza al 95% [CI], da 0,80 a 1,19; P=0,81).

I risultati delle analisi di sensibilità nelle popolazioni per protocollo e trattamento erano simili ai risultati dell'analisi primaria.

Le analisi prespecificate e post hoc hanno mostrato risultati in tutti i sottogruppi coerenti con quelli dell’analisi primaria.

Un'ulteriore analisi post hoc ha mostrato risultati di mortalità simili indipendentemente dal numero di pazienti arruolati in ciascun centro, con un'incidenza di morte del 50,9% nei centri che hanno arruolato meno di 5 pazienti e del 48,1% in quelli che hanno arruolato 5 o più pazienti. (rischio relativo, 1,02; IC al 95%, da 0,94 a 1,09).

Non è stata osservata alcuna differenza materiale tra i gruppi di trattamento per quanto riguarda la durata della terapia con catecolamine e il tempo fino alla stabilizzazione emodinamica. In riferimento alla sicurezza, il sanguinamento moderato o grave si è verificato nel 23,4% dei pazienti del gruppo ECLS e nel 9,6% di quelli del gruppo di controllo (rischio relativo, 2,44; IC al 95%, da 1,50 a 3,95); complicanze vascolari periferiche che richiedevano un intervento si sono verificate rispettivamente nell'11,0% e nel 3,8% (rischio relativo, 2,86; IC al 95%, da 1,31 a 6,25).

La frequenza di ictus o embolizzazione sistemica è stata del 3,8% nel gruppo ECLS e del 2,9% nel gruppo di controllo (rischio relativo, 1,33; IC al 95%, da 0,47 a 3,76).

L’ECLS è stato associato a più complicanze

È stato riscontrato che l’ECLS precoce di routine non era superiore alla sola terapia medica abituale per quanto riguarda la morte per qualsiasi causa a 30 giorni in pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno per i quali era stata pianificata una rivascolarizzazione precoce. L’ECLS è stato associato a più complicanze, in particolare sanguinamenti ed eventi vascolari periferici.

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