Extraospedaliera

CPAP è l'acronimo di Continuous Positive Airway Pressure, ovvero pressione positiva continua delle vie aeree. In emergenza, questa tecnica viene utilizzata per reclutare un numero maggiore di alveoli polmonari, altrimenti esclusi dagli scambi gassosi. Per questo motivo, il suo utilizzo si è fatto strada negli ultimi anni, arrivando anche nell'emergenza territoriale.

Cos'è la CPAP e a cosa serve

La CPAP è una modalità di ventilazione non invasiva che prevede che, attraverso presidi esterni al paziente (che rimane sveglio e collaborante), si applichi una pressione positiva continua nelle vie aeree in tutte le fasi della respirazione (riposo, inspirazione ed espirazione).

Gli obiettivi della CPAP sono principalmente:

Trattamento precoce per evitare l'intubazione
Trattamento come alternativa alla ventilazione invasiva
Nel weaning dalla ventilazione invasiva
Dopo estubazione per prevenire la re-intubazione

In ambito preospedaliero, viene utilizzata per raggiungere i primi due, in quanto i rimanenti prevedono il suo utilizzo in un ambito di Terapia Intensiva.

Come detto in precedenza, la CPAP prevede che il paziente sia in respiro spontaneo; le condizioni che devono essere rispettate per il suo utilizzo sono dunque la collaborazione del paziente, la presenza di un adeguato drive respiratorio e la capacità da parte del paziente di proteggere le sue vie aeree.

Fisiologia della CPAP

La CPAP esplica i suoi effetti sia sul polmone che sul cuore. Per quanto riguarda l'apparato respiratorio, questo trattamento è in grado di aumentare la capacità funzionale residua e la compliance polmonare, aumentando di conseguenza la ventilazione, l'ossigenazione e riducendo al tempo stesso il lavoro respiratorio. In questo modo, dunque, migliora l'ipossia. Oltre a ciò, è in grado di reclutare un numero maggiore di alveoli (migliora il rapporto ventilazione/perfusione) ed impedisce il de-reclutamento alveolare anche aumentando la produzione surfactante. Infine, la CPAP riduce lo shunt intrapolmonare, contrasta gli effetti di autopeep e iperinflazione dinamica spostando la curva volume/pressione in un punto più favorevole.

In riferimento agli effetti cardiocircolatori, la CPAP aumenta la pressione della vena cava, riducendo in questo modo il ritorno venoso. Così facendo, vi è un aumento della Pressione Venosa Centrale (PVC), con conseguente minor riempimento delle cavità cardiache: per questo effetto, la Pressione Arteriosa diminuisce. Ciò viene supportato anche da un aumento del postcarico a causa di un'aumentata tensione di parete aortica, fattore che contribuisce alla riduzione della pressione arteriosa. In fine, la CPAP aumenta la tensione delle pareti cardiache di entrambi i ventricoli: in questo modo, aumenta la pressione che il ventricolo deve esercitare per contrarre le pareti, con conseguente diminuzione della pressione arteriosa.

Effetti dell'utilizzo della CPAP in ambito preospedaliero

L'utilizzo della CPAP nell'emergenza extraospedaliera è stato ampiamente dibattuto dalla letteratura scientifica.Bakke et al. (2014)¹, nella loro revisione sistematica, concludevano come la CPAP, somministrata assieme ai trattamenti medici standard, migliorava outcome clinici quali la frequenza respiratoria, la saturazione periferica dell'ossigeno, gli scambi gassosi, la PaO2 e il pH. Oltre a ciò, hanno dimostrato come la CPAP fosse in grado di diminuire la PCO2 e riducesse il tasso di intubazione.

In riferimento alla modalità di somministrazione di pressione continua delle vie aeree, Goodrake et al. (2014)² hanno confrontato la CPAP con la BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), concludendo che mentre la CPAP nel preospedaliero riduceva la mortalità ed il tasso di intubazione, questi effetti non erano certi per quanto riguarda la BiPAP.

L'importanza della precoce somministrazione della CPAP è stata dimostrata nello studio condotto da Plaisance et al. (2007)³, i quali hanno somministrato la CPAP in tempi diversi a due gruppi di pazienti con edema polmonare: mentre nel primo era somministrata immediatamente, per poi somministrare dopo 15 minuti la terapia medica, nel secondo gruppo avveniva il contrario, ovvero dapprima veniva somministrata la terapia medica e dopo 15 minuti la CPAP. I risultati che ne derivano sono stati che nel primo gruppo (CPAP precoce) vi era un miglioramento pressoché immediato di parametri quali frequenza respiratore, PaCO2, PaO2 e pressione arteriosa sistolica. Non vi erano invece differenze nella frequenza cardiaca. Oltre a ciò, il gruppo assegnato alla CPAP precoce mostrava un tasso di intubazione minore e una diminuita necessità di ricevere un supporto del circolo con dobutamina. Per questo motivo, gli autori concludono come la CPAP dovrebbe essere utilizzata come terapia di prima linea per i pazienti che presentano edema polmonare.

Il miglioramento dei parametri vitali durante questo trattamento è stato inoltre studiato da Dib, Matin & Luckert (2012)⁴, i quali hanno confrontato due gruppi di pazienti con dispnea da scompenso cardiaco acuto; mentre al primo gruppo veniva somministrata la CPAP, al secondo no. Dopo 30 minuti sono stati valutati diversi parametri e si è dimostrato come la CPAP fosse in grado di diminuire in modo statisticamente significativo la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione arteriosa sistolica e diastolica, la SpO2 e il numero di intubazioni.

In riferimento al rapporto costo/beneficio, Hubble, Richards & Wilfong (2008)⁵ hanno dimostrato come, basandosi su un'analisi teoretica, la CPAP nel preospedaliero possiede un costo/beneficio favorevole per il suo utilizzo, in quanto il costo per le vite salvate era minimo, soprattutto se confrontato con i sostanziosi costi derivati dall'intubazione del paziente e dalla sua ventilazione invasiva in un reparto di Terapia Intensiva.

In conclusione, l'utilizzo della CPAP nel preospedaliero è una terapia efficace, economica e che richiede una tecnologia semplice utilizzabile in ambulanza. Oltre a ciò, il training per l'utilizzo dei device è limitato e necessita di un monitoraggio "povero" (livello di coscienza, PA e SpO2) durante il trasporto del paziente verso l'ospedale.

Per questi motivi, la CPAP dovrebbe essere utilizzata come intervento di prima linea di tutti i pazienti con edema polmonare acuto.

Bibliografia

Bakke S. A., Botker M. T., Riddervold I. S., Kirkegaard H., Christensen E. F. Continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in prehospital treatment of patients with acute respiratory failure: a systematic review of controlled studies. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 2014, 22(1): 69.
Goodacre S., Stevens J. W., Pandor A., Poku E., Ren S., Cantrell A., Bounes V., Mas A., Payen D., Petrie D., Roessler R.S., Weitz G., Ducros L., Plaisance P. Prehospital Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure: Systematic Review, Network Meta‐analysis, and Individual Patient Data Meta‐analysis. Academic Emergency Medicine, 2014, 21(9): 960-970.
Plaisance P., Pirracchio R., Berton C., Vicaut E., Payen D. A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects. European heart journal, 2007, 28(23): 2895-2901.
Dib J. E., Matin S. A., Luckert A. Prehospital use of continuous positive airway pressure for acute severe congestive heart failure. The Journal of emergency medicine, 2012, 42(5): 553-558.
Hubble M. W., Richards M. E., Wilfong D. A. Estimates of cost-effectiveness of prehospital continuous positive airway pressure in the management of acute pulmonary edema. Prehospital Emergency Care, 2008, 12(3): 277-285.

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