Le alterazioni elettrolitiche, che comprendono alterazioni del potassio (iperkaliemia e ipokaliemia) e alterazioni del calcio (ipercalcemia e ipocalcemia), rientrano nelle circostanze speciali dell’Als, per le quali l’arresto cardiaco o il periarresto richiedono un trattamento aggiuntivo e/o diversificato.

Alterazioni del Potassio: Iperkaliemia e Ipokaliemia

Si parla di iperpotassiemia sopra il valore di 5.5 mmol/L, grave sopra 6.6 mmol/L.

Le cause più frequenti di iperkaliemia sono:

• insufficienza renale
• farmaci quali ACE-inibitori, sartani, risparmiatori di potassio, Fans
• necrosi tissutale
• morbo di Addison
• acidosi metabolica

Nel paziente non in Acr sono tipiche le progressive alterazioni Ecg, che permettono di porre diagnosi unitamente al dosaggio della potassiemia tramite emogasanalisi.

Queste includono: Bav I°, appiattimento delle onde P, onde T a tenda, alte ed appuntite, sottoslivellamento del tratto ST, slargamento del QRS, bradiaritmie, tachiaritmie ventricolari, asistolia.

In corso di Acr, identificata la iperpotassiemia quale causa potenzialmente reversibile, l’algoritmo universale non cambia, ma bisogna in aggiunta proteggere il cuore dagli effetti del potassio, per poi usare le strategie di spostamento del potassio all’interno delle cellule.

Trattamento

• Calcio cloruro 10%, 10 ml in bolo ev;
• NaHCO3 50 cc di soluzione all’8.4% in bolo;
• 50 grammi di glucosio+ 10 UI insulina rapida in infusione rapida ev;
• da ultima, in caso di mancata risposta alla terapia medica, utile ed efficace è l’emodialisi.

In situazione di periarresto la terapia andrà tarata sui valori di potassiemia e sulle eventuali alterazioni Ecg, iniziando con resine a scambio ionico, 15-30 grammi per os o enteroclisma, furosemide 1 mg/kg, glucosio ed insulina, salbutamolo nebulizzato 10-20 mg, NaHCO3, calcio cloruro, emodialisi.

Ipokaliemia

Si parla di ipokaliemia quando la potassiemia è inferiore a 3.5 mmol/L, grave se inferiore a 2.5.

Le cause più comuni di ipokaliemia sono:

• la perdita gastroenterica con diarrea
• farmaci quali diuretici e steroidi
• patologie renali
• inadeguato apporto
• ipomagnesiemia
• alcalosi metabolica.

Nel paziente non in Acr i sintomi sono astenia, crampi fino ad arrivare a paralisi, rabdomiolisi e difficoltà respiratoria. Si possono avere caratteristiche alterazioni Ecg, quali presenza di onda U, alterazioni del tratto ST, onde T piatte, aritmie ventricolari, asistolia.

Aritmia caratteristica della ipokaliemia, specialmente associata alla ipomagnesiemia, è la torsione di punta, particolare TV polimorfa.

Trattamento

Il reintegro del potassio deve avvenire alla velocità massima di 20 mmol/ora, ma in presenza di aritmie, periarresto o Acr è utile una infusione più rapida, tipo 2 mmol/minuto per 10’ seguita da 10 mmol in 5-10’.

Sempre necessario anche il reintegro del magnesio, 2 gr ev in 10’.

Alterazioni del calcio

Ipercalcemia

Non è frequente nella pratica clinica del personale sanitario che operi nell’emergenza imbattersi in alterazioni della calcemia; l’ipercalcemia è secondaria a tumori, iperparatiroidismo, sarcoidosi o farmaci.

Le manifestazioni cliniche variano dalla confusione mentale all’astenia, ipotensione, addominalgia ed aritmie fino all’Acr.

Alterazioni Ecg tipiche sono rappresentate da accorciamento del QTc, allargamento del QRS, appiattimento onde T, BBBAV anche di grado avanzato fino all’asistolia.

Il trattamento nel paziente non in ACR si basa sulla infusione di diuretici (furosemide 1 mg/kg), steroidi, calcitonina 4-8 UI/kg ogni 8 ore per via intramuscolare, pamidronato 60-90 mg ev ed emodialisi.

Ipocalcemia

Più frequentemente dovuta a insufficienza renale cronica, intossicazione da calcio-antagonisti, rabdomiolisi, lisi tumorale.

Il quadro clinico è dato da tetania, convulsioni, BAV fino all’Acr. Il BAV nei suoi vari gradi è una delle alterazioni Ecg evidenziabili, unitamente ad allungamento del QTc ed alla negativizzazione delle onde T.

La terapia: Ca cloruro, 10-40 ml ev e, se associata ipomagnesiemia, Mg solfato 2 gr ev.