La trombosi venosa profonda (TVP) è un processo patologico che si realizza per eccessiva emostasi, con conseguente sviluppo di formazioni trombotiche nel distretto venoso profondo che determinano l'ostruzione parziale o completa del flusso ematico. L'infermiere ricopre un ruolo di primaria importanza nella prevenzione, nel trattamento e nell'educazione al paziente con TVP.

Conoscere e riconoscere la Trombosi Venosa Profonda

La Trombosi Venosa Profonda (TVP) affligge principalmente i vasi degli arti inferiori e comporta rischi maggiori quali l'embolia polmonare e l'insufficienza venosa cronica nel lungo termine.

La percentuale di pazienti che sviluppa una sindrome post-trombotica è stimata tra il 20 e il 50% mentre tra il 5% e il 10% degli ammalati svilupperà una forma grave. La TVP colpisce in media 800 mila persone ed è responsabile di circa 100 mila morti all'anno per associata embolia polmonare.

Nelle popolazioni europee e nord-americane 1 adulto su 1000 sviluppa TVP, mentre, fortunatamente, l'incidenza nei bambini è piuttosto bassa. I valori assoluti sono però decisamente inferiori nelle popolazioni asiatiche per cause ancora poco chiare.

Dopo la cardiopatia ischemica e l’ictus cerebrale ischemico, il Trombo embolismo venoso (TEV) è la patologia cardiovascolare più frequente e causa importante di mortalità e morbilità: è al terzo posto tra le cause di morte nella popolazione generale ed al primo posto nei pazienti ospedalizzati.

I primi studi sulla patologia risalgono al XIII° secolo, ma solo nel 1856 il medico tedesco Rudolf Virchow riuscì a definire le principali cause di trombosi, offrendo studi tuttora validi e riconosciuti dalla comunità scientifica internazionale.

Oggigiorno, l'incidenza della malattia sulla popolazione generale è in crescita, in linea con l'allungamento della vita media e l'aumento del numero di interventi chirurgici, nonostante la pratica preventiva sia ampiamente diffusa.

Patologia tanto comune quanto silente. In grossa parte di casi, infatti, i pazienti non si rendono conto della malattia in corso, ed è proprio il fatto di essere spesso asintomatica o accompagnata da sintomi aspecifici che la rende così subdola e temibile, sviluppando forti ripercussioni sulla qualità della vita della popolazione nazionale e incidendo negativamente sui bilanci del Sistema Sanitario Nazionale.

Si stima, infatti, che i costi iniziali per un paziente ricoverato negli Stati Uniti siano tra i 7 mila e gli 11 mila dollari, con un costo medio annuale che si aggira intorno ai 20 mila dollari per ogni persona trattata e una spesa complessiva che sfiora gli 8 miliardi di dollari.

Nel mondo occidentale il tromboembolismo venoso provoca in media una morte ogni 37 secondi, per questo motivo è importante che la patologia, le opzioni terapeutiche e la loro efficacia siano ben note tra i professionisti sanitari, in modo da combattere un problema di livello mondiale che può risultare letale per molti pazienti, puntando ad un corretto approccio terapeutico che abbatta il rischio di morte precoce e di recidive, con un occhio di riguardo al contenimento della spesa sanitaria pubblica, ottenibile con un piano strategico che miri sempre più al trattamento domiciliare del paziente.

Cause e fattori di rischio della TVP

La Trombosi Venosa Profonda è, in linea generale, la conseguenza di un atipico processo coagulativo che porta alla formazione di uno o più trombi, i quali, a loro volta, portano all'ostruzione dei vasi sanguigni interessati con successivo danno alle strutture e agli apparati posti a monte.

La TVP si sviluppa principalmente nel circolo venoso degli arti inferiori, in particolar modo nelle vene della coscia e del polpaccio (vena femorale superficiale, vena poplitea e vena ileofemorale) esponendo il malato, nel 40% dei casi ove la patologia non è riconosciuta e quindi trattata, a embolia polmonare.

Le formazioni trombotiche degli arti inferiori possono raggiungere la vena iliaca e la vena cava inferiore.

La patologia, la cui incidenza è maggiore nella popolazione anziana e nelle donne anche a causa della gravidanza - ma che può colpire qualsiasi soggetto - è determinata da 3 fattori scatenanti riconosciuti come la Triade di Virchow, in onore al medico patologo che per primo definì le cause:

• inattività e alterazione del flusso sanguigno;
• ipercoagulabilità;
• danni endoteliali o lesioni alle pareti dei vasi sanguigni.

L'alterazione del flusso sanguigno è la causa più frequente di trombosi e si verifica quando il flusso ematico subisce delle modificazioni dovute per esempio al mantenimento della medesima posizione per un lungo periodo di tempo. Sono infatti a rischio i pazienti allettati e i viaggiatori.

In caso di ipercoagulabilità, il sangue coagula molto più facilmente dando luogo alla formazione di trombi. Tale condizione è legata a patologie, quali ad esempio:

• aterosclerosi;
• tumori, in particolare linfomi, tumore del pancreas, dell'ovaio, del cervello, dell'osso;
• epatite;
• infezioni, specialmente da HIV.

A queste possiamo aggiungere:

• età avanzata;
• gravidanza;
• obesità;
• stile di vita sedentario.

Le condizioni genetiche che stimolano l'ipercoagulabilità sono principalmente:

• deficit di antitrombina III;
• carenza vitamine S e C;
• Sindrome Nefrosica.

I danni endoteliali riguardano le lesioni a carico del tessuto endoteliale, dotato di proprietà antitrombotiche, che in caso di lacerazione permette al sangue di entrare in contatto con il tessuto sottostante, il subendotelio, dove si formano proteine dotate di capacità trombogeniche quali il collagene e il fattore di von Willebrand.

Il danno endoteliale può essere causato simultaneamente da diversi fattori:

• ipertesione arteriosa;
• fumo da sigaretta e uso di droghe;
• diabete;
• fratture, traumi e lesioni da taglio di vario genere;
• interventi chirurgici, soprattutto ortopedici.

Segni, sintomi e diagnosi di Trombosi Venosa Profonda

Come detto in precedenza, la TVP deve la sua pericolosità al fatto che, nella maggioranza dei casi, si rivela una patologia asintomatica e i segni, quando presenti, possono essere aspecifici.

È fondamentale che nel momento della diagnosi medica e in corso di valutazione infermieristica vengano presi in considerazione i sintomi e soprattutto la storia clinica del paziente. I segni possono comprendere: dolore, calore e arrossamento, distensione delle vene superficiali e gonfiore.

Per diagnosticare la TVP è fondamentale determinare il livello di probabilità che il paziente abbia sviluppato la patologia e per far questo è preferibile utilizzare una valutazione standardizzata delle caratteristiche del paziente stesso e calcolarne lo score. Il più utilizzato è lo score secondo i criteri di Wells, che permette di classificare i pazienti su tre tipologie di possibilità di affezione: alta, intermedia e bassa.

Formulare una diagnosi certa al 100% in corso del primo colloquio senza prima avvalersi di alcuni test è praticamente impossibile. Sono, infatti, indispensabili esami di laboratorio quali la valutazione del D-Dimero ed esami di imaging biomedico come l'Ecografia Doppler e la Venografia, quest'ultima eseguita in ultima analisi come prova del nove.

Trattamento della TVP

Gli obiettivi del trattamento contro la trombosi venosa profonda sono fondamentalmente tre:

• ridurre le dimensioni del trombo;
• evitare che si presentino complicanze maggiori, quali embolia polmonare e sindrome post-trombotica;
• scongiurare le recidive.

Il primo obiettivo è affrontato attraverso l'utilizzo della trombolisi e della trombectomia. Con la trombolisi si punta alla rottura del trombo attraverso strumenti farmacologici, capaci di agire sull'attivazione della fibrinolisi, che è la fase dell'emostasi in cui l'attivazione della plasmina determina la lisi del coagulo. Suddetti farmaci sono detti “trombolitici”.

La trombolisi può essere eseguita anche attraverso una procedura chirurgica, la quale prevede l'inserimento di un catetere direttamente nel coagulo che viene dissolto grazie all'utilizzo di farmaci trombolitici. Questa procedura è detta “Trombolisi catetere-guidata”.

Con la trombectomia si agisce chirurgicamente direttamente sul trombo, eliminandolo. È utilizzata prevalentemente in caso di insuccesso della trombolisi o in situazioni di emergenza.

Nel trattamento della TVP è indispensabile l'utilizzo della terapia farmacologica anticoagulante. Gli anticoagulanti, che rappresentano il gold standard, sono farmaci che non agiscono direttamente sul coagulo, ma impediscono ulteriormente la coagulazione. I più utilizzati sono sicuramente l'eparina a basso peso molecolare e gli antagonisti della vitamina K (Warfarin/Coumadin).

È essenziale la valutazione del rischio emorragico. Secondo l'American College of Chest Physician l'utilizzo dell'Acido Acetilsalicidico non è raccomandato come metodica preventiva in quanto inefficace contro i trombi venosi.

In unione all'utilizzo della terapia anticoagulante può essere indicato l'utilizzo delle calze a compressione graduata e una modesta attività fisica che comprenda delle belle passeggiate.

Al fine di prevenire i rischi di embolia polmonare può essere necessario l'impianto di “filtri cavali”, dispositivi meccanici a forma di ombrellino inseriti attraverso la vena giugulare interna o la femorale comune. Il presidio impedisce a eventuali emboli provenienti dai vasi degli arti inferiori di raggiungere le arterie polmonari. Il loro impianto è indicato solo nei casi in cui non sia possibile agire con la terapia anticoagulante e non è esente da complicanze.

Prevenire la TVP

La strategia preventiva è molto importante e dev'essere indicata in tutti i soggetti che corrono il rischio di sviluppare la TVP, soprattutto pazienti allettati, viaggiatori e chiunque sia già incorso nella malattia e/o nelle sue complicanze.

In assenza di profilassi l'incidenza della malattia nei pazienti a rischio varia normalmente dal 10-40% e raggiunge il 40-60% in quelli sottoposti a chirurgia ortopedica. La prevenzione per questa patologia comprende metodi fisici e la terapia farmacologica anticoagulante eventualmente associata di cui si è discusso in precedenza. Le metodiche fisiche implicano esercizi fisici che comportino la contrazione dei polpacci intervallati a lunghe camminate.

L'utilizzo di calze elastiche a compressione graduata può rivelarsi molto utile ed è una metodica particolarmente usata per la prevenzione da TVP prima e dopo gli interventi chirurgici.

La compressione esterna riduce la circonferenza dell'arto e aumenta la velocità del flusso sanguigno nelle vene superficiali e profonde riducendo la stasi e la conseguente formazione di trombi, migliorando l'efficienza valvolare. È controindicato il loro utilizzo nei pazienti soggetti a lesioni cutanee e a ischemia degli arti inferiori.

Un altro mezzo fisico consiste nell'applicazione di un manicotto gonfiabile, che ha la funzione di comprimere la muscolatura del polpaccio e della coscia nei pazienti chirurgici e viene mantenuta sino a completa mobilizzazione.

La prevenzione deve essere sempre associata ad uno stile di vita sano, che comprenda una dieta equilibrata povera di vitamina K, nel caso di assunzione di terapia anticoagulante, e una attività fisica regolare.

Assistenza infermieristica

In un contesto socio-sanitario dove le cure stanno evolvendosi sempre più verso il trattamento domiciliare, l'assistenza infermieristica al paziente affetto da trombosi venosa profonda riveste un ruolo chiave nella cura e nella profilassi preventiva della patologia.

Il nursing relativo alla TVP prevede una attenta valutazione infermieristica soprattutto in merito alla storia clinica del paziente, alla situazione clinica corrente e alle probabilità che possa sviluppare la patologia.

È essenziale la collaborazione con altre figure professionali quali medici, nutrizionisti e fisioterapisti, affinché la gestione del paziente sia completa e particolareggiata, prendendo in esame le cause scatenanti, i fattori di rischio e il rischio di complicanze.

Il processo educativo svolto dall'infermiere in questo ambito rappresenta un elemento chiave nel processo di guarigione e prevenzione. Ottenere dal paziente la massima collaborazione e aderenza ai trattamenti, soprattutto in questo caso, è importante tanto quanto fornire una diagnosi medica corretta.

I pazienti possono presentarsi allettati e affetti da altre patologie concomitanti, ad esempio l'aterosclerosi o il diabete, che aumentano i rischi di complicazioni maggiori, ed è lì che l'infermiere deve fare la differenza, tenendo informato il paziente e i suoi caregiver, valutando e applicando le giuste metodologie di cura anche in base alle comorbilità.

La mobilizzazione degli arti e l'esecuzione di esercizi che sfavoriscano i processi di emostasi sono alla base della prevenzione. A questi va aggiunta una corretta educazione in merito all'utilizzo dei mezzi fisici quali le calze elastiche a compressione graduata, valutando insieme al paziente e al medico la giusta tipologia e spiegandone il corretto utilizzo.

Come già visto, il gold standard per il trattamento della TVP rimane la terapia anticoagulante. L'infermiere ha il compito di somministrare il farmaco prescritto e sorvegliare l'andamento delle condizioni cliniche del paziente in seguito all'assunzione.

È molto importante che venga valutato il rischio emorragico, che venga indicata al malato l'azione del farmaco, il dosaggio e che venga determinata la sinergia con eventuali altri medicinali.

Al paziente con rischio di TVP deve essere indicata, in collaborazione con la figura del nutrizionista, una dieta povera di vitamina K, ricca di liquidi e sali minerali e povera di grassi. Oltre ad una dieta equilibrata, il paziente dovrà essere educato a evitare l'ortostatismo prolungato nel caso fosse soggetto, ad eliminare alcool e fumo dalla pratica quotidiana e incoraggiato ad uno stile di vita sano e attivo, che non preveda la sedentarietà e che includa l'attività sportiva.