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Il momento della dimissione del paziente è un momento cruciale del suo percorso clinico. Mentre ad occhi inesperti può sembrare che sia terminato il suo iter, in realtà, spesso e volentieri, è il momento in cui egli necessita di essere maggiormente “preso in carico”. Questo accade non solo perché può essere trasferito in un’altra struttura sul territorio, ma perché, anche se viene inviato al domicilio, spesso necessita di essere accompagnato nel post ricovero.

Responsabilità infermieristica nell’assistenza post ricovero

L’articolo 27 del Codice Deontologico afferma che l'infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi.

Per questo motivo è fondamentale che la dimissione infermieristica preveda anche la compilazione di documentazione specifica, dettagliata e precisa, in grado di descrivere in maniera adeguata tutto ciò a cui egli è stato sottoposto durante la degenza, i suoi bisogni - pregressi e attuali - e la descrizione del percorso che deve intraprendere nel momento in cui esce dalla struttura ospedaliera.

La pianificazione della dimissione ha l’obiettivo di accompagnare il paziente, anticipando, a chi lo accoglierà, i suoi bisogni e garantendo così la continuità delle cure.

È importante che la pianificazione venga fatta qualche giorno prima dell’effettiva dimissione del paziente, in modo che si possano evidenziare per tempo eventuali interventi di educazione, la richiesta di presidi, la programmazione di interventi o visite e indagini post ricovero.

La dimissione dovrebbe prevedere interventi mirati e una documentazione diversificata a seconda che il paziente vada a domicilio o presso un’altra struttura, o ancora, preso in carico dall’assistenza domiciliare.

Qualora il paziente venga rimandato al domicilio, è importante valutare il suo grado di autonomia e, in particolar modo, che abbia compreso le indicazioni date dal medico e dall’infermiere. Un ruolo cruciale è giocato dall’educazione terapeutica: insegnare al paziente come gestire alcune problematiche, addestrarlo all’utilizzo di device (dal semplice glucometro, fino ad arrivare ad un ventilatore domiciliare) è un elemento fondamentale per evitare complicanze e re–ammissioni precoci in ospedale.

È utile anche valutare la presenza o meno di un caregiver, ovvero di una persona in grado di accompagnarlo nel post ricovero e che possa essere a sua volta educata a riconoscere segni e sintomi di una patologia, a prevenire complicanze e ad utilizzare apparecchiature elettromedicali.

Può essere attivata, anche in collaborazione con i servizi sociali, l’assistenza infermieristica domiciliare, con lo scopo di monitorare, aiutare o assistere il paziente al domicilio.

La scheda di dimissione infermieristica deve prevedere la descrizione degli interventi infermieristici previsti sul paziente: programmazione di medicazioni o visite di controllo, raccomandazioni assistenziali e terapeutiche.

Se il paziente viene invece inviato ad un’altra struttura sul territorio, questo è garanzia spesso di una continuità assistenziale maggiore, per cui è necessario che vi sia un adeguato “passaggio di consegne”.

Nei pazienti più complessi è spesso necessaria una pianificazione multidisciplinare, all’interno della quale diversi professionisti (medici, infermieri, fisioterapisti, assistenti sociali, ecc.) sono chiamati a programmare interventi sul paziente, che comprendano la pianificazione, l’applicazione e il monitoraggio.

Una corretta pianificazione della dimissione è in grado di migliorare gli outcome sul paziente, ridurre le re–ammissioni in ospedale e i costi per l’assistenza.

In alcuni presidi ospedalieri vengono attivati percorsi specifici per alcune tipologie di pazienti che vengono dimessi - dimissioni protette - mediante i quali si garantisce la continuità assistenziale al paziente anche con il coinvolgimento del medico di base e dei servizi offerti dalle cure domiciliari dell’Ausl di riferimento.

Le caratteristiche della scheda di dimissione infermieristica

Lo scopo della dimissione protetta è quello di dare continuità assistenziale ospedale–territorio, attivando un team multidisciplinare rivolto in particolare al paziente fragile.

Uno strumento utile che deve accompagnare il paziente verso la struttura ricevente è la scheda di dimissione infermieristica. Questa deve facilitare la presa in carico da parte della struttura o il servizio che lo accoglie, mettere in luce gli interventi attuati e quelli previsti ed in particolare evidenziare i bisogni del paziente.

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