La pressione intraddominale o IAP (Intra Abdominal Pressure) è la pressione presente nella cavità addominale allo stato stazionario. Per monitorarla, in pazienti chirurgici o medici, ci sono tecniche dirette e tecniche indirette. Il gold standard è rappresentato dalla trasmissione diretta della IAP alla vescica.
IAP: Cos'è, come e perché si effettua il monitoraggio
La pressione intraddominale è un parametro importantissimo da valutare nei pazienti di terapia intensiva
La pressione intraddominale o IAP (Intra Abdominal Pressure) è la pressione presente nella cavità addominale allo stato stazionario.
L’addome può essere considerato una struttura chiusa, in parte rigida in parte elastica, compresa tra il diaframma superiormente e la pelvi inferiormente e in senso antero-posteriore tra parete muscolare, colonna e psoas.
Al suo interno la pressione varia fisiologicamente tra 0 e 3 mmHg, è marcatamente disomogenea e comunque dipendente da una serie di fattori quali la postura, condizioni patologiche, lo stato di contrazione dei muscoli addominali e respiratori e, non ultima, la fase respiratoria del momento.
Un aumento patologico della pressione intraddominale ha ripercussioni negative che portano a disfunzione e insufficienza multiorgano. L’ipertensione addominale (IAH) infatti compromette il circolo splenico, la funzione respiratoria, quella renale, quella cardiocircolatoria e neurologica.
La condizione più grave recata dalla IAH è la sindrome compartimentale addominale (Abdominal Compartment Syndrome – ACS). La misurazione della IAP consente una diagnosi precoce dell’ipertensione addominale e una strategia terapeutica immediata.
Come viene rilevata la IAP
In letteratura sono descritte diverse tecniche di misurazione della IAP racchiuse in due grandi tipologie:
tecnica diretta
tecnica indiretta
La tecnica diretta è quella più invasiva e viene eseguita tramite una puntura dell’addome con un ago tipo Verres o Abbocath che si connette ad un manometro tramite un raccordo, o in maniera continuativa tramite un catetere intraperitoneale connesso ad un trasduttore di pressione.
La rilevazione indiretta, invece, è certamente meno invasiva. Quella più comunemente utilizzata nelle Terapie Intensive è la rilevazione della pressione endo-vescicale (PEV), con trasduttore dedicato oppure con colonnina d’acqua.
Tale misurazione si basa sulla trasmissione diretta della IAP alla vescica ed è attualmente considerata come il “gold standard”.
Altre tipologie di misurazione indiretta sono la pressione rettale, la pressione della vena cava inferiore, la pressione intragastrica.
Affidabilità della misurazione
Per rendere veritiera e affidabile la misurazione bisogna accertarsi che:
il sistema sia privo di aria
le prolunghe che trasmettono il segnale al monitor siano rigide e non troppo lunghe
le connessioni siano ben salde e sia ridotto al minimo lo spazio morto
il monitor e il trasduttore siano calibrati (dopo aver collegato il trasduttore al monitor tramite il cavo di pressione selezionare una scala adeguata da 0 a 20 o 40)
il trasduttore sia fissato a livello della sinfisi o nella coscia
lo zero sia eseguito nel punto giusto.
Gli errori più frequenti durante la rilevazione della IAP
Il paziente non è in posizione supina: la posizione semiseduta determina un aumento della pressione degli organi addominali sulla vescica, dando quindi un valore superiore a quello reale. Inoltre altera il punto di repere standard. Per la posizione semiseduta a 30° l’aumento è pari a 3-5 mmHg. Per la posizione a 45° l’aumento è di 6-9 mmHg. Quindi nell’eventualità in cui il paziente non possa assumere una posizione supina, considerare lo scarto
Errato o mancato livello dello zero (linea ascellare media all’altezza della cresta iliaca)
L’utilizzo di un volume superiore a 25 ml nell’adulto per riempire la vescica:questo determina una distensione del detrusore vescicale determinando valori falsamente elevati
La via di deflusso del catetere non è stata clampata
Esistono comunque alcune condizioni patologiche che pregiudicano l’affidabilità della misurazione delle quali bisogna tener conto: traumi pelvici, vescica neurologica, ematomi o raccolte pelviche, aderenze peritoneali e tutte quelle condizione che alterano la compliance delle pareti vescicali.
La rilevazione della IAP dovrebbe avvenire ad intervalli di 4-6 ore, questo perché risulta più influente ai fini diagnostici e terapeutici avere un trand piuttosto che un singolo valore.
L’importanza del monitoraggio della pressione intraddominale
Un aumento della pressione intraddominale detta Intra Abdominal Hypertension (IAH) è uno dei fattori che può provocare una disfunzione multiorgano e i suoi effetti sono potenzialmente letali.
Un rialzo significativo e sostenuto nel tempo della IAP associato a disfunzione o insufficienza multi organo di nuova insorgenza è definito come Sindrome Compartimentale Addominale (ACS).
L’ipertensione addominale è un problema molto frequente soprattutto per determinate tipologie di pazienti, ma spesso sottovalutato. Essa può compromettere l’outcome anche in termini di mortalità.
Ipertensione intraddominale: Riconoscere i sintomi
L’infermiere di Terapia Intensiva riveste un ruolo fondamentale nel riconoscimento dei sintomi dell’IAH con conseguente ACS. Questo permette di pianificare un intervento deciso e risoluto per poter ridurre al minimo le conseguenze e ottimizzare i risultati, auspicando un esito favorevole.
All’infermiere dunque compete una gestione specifica per i pazienti con Sindrome Compartimentale Addominale (ACS), che deve prevedere:
Accuratezza nel monitoraggio emodinamico con particolare attenzione oltre alla rilevazione costante e valutazione dei segni vitali, al monitoraggio delle pressioni di riempimento e dei segni di perfusione (colore e temperatura delle estremità)
supporto psicologico al paziente, qualora fosse possibile e alla famiglia.
L’aumento patologico della IAP, infatti, ha un impatto sostanziale su tutti gli organi e sistemi, determinando disfunzionalità ed insufficienza per compromissione diretta, come ad esempio sul diaframma che tende a spostarsi a livello cefalico con un incremento della pressione intra toracica (Intrathoracic Pressure -ITP) e conseguente decadimento della funzione polmonare e ripercussione sul cardiocircolo e l’emodinamica, o indiretta, come ad esempio sui reni che sono sensibili alle alterazioni del flusso ematico.
Per questo il monitoraggio della IAP e la gestione della ipertensione intraddominale e della sindrome compartimentale addominale richiede infermieri esperti, competenze avanzate, capacità decisionali e pensiero critico.
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