Infiltrazioni articolari ed extrarticolari: vantaggi e controindicazioni

Procedure

L’uso delle infiltrazioni articolari con cortisone e acido ialuronico è molto diffuso oggigiorno nella pratica medica, data la grande richiesta di trattamento di quadri dolorosi muscolo scheletrici. Infatti, il denominatore comune tra questi pazienti è il dolore, pur con sedi e cause molto diverse: dal semplice squilibrio meccanico alle patologie reumatologiche e postumi traumatici.

L’importanza di conoscere il farmaco infiltrato

Tra i vantaggi della terapia infiltrativa vi è la selettività del sito di azione, con ridotto impatto sistemico

A parità di procedura, i pazienti spesso non fanno caso a quale principio attivo venga iniettato nell’articolazione, in cambio di un rapido sollievo dal dolore che consenta loro di tornare alle attività lavorative e sportive.

Per gli operatori invece è prezioso sapere se è stata iniettato un antinfiammatorio steroideo oppure un acido ialuronico.

Queste non sono le uniche opzioni terapeutiche in fatto di infiltrazioni articolari; vedremo che esistono altre proposte che si stanno facendo largo nella pratica della medicina rigenerativa.

Principali differenze tra acido ialuronico e cortisone

Prima di tutto definiamo la natura e l’effetto assai diverso di queste due molecole. L’acido ialuronico è una sostanza visco-elastica che va ad implementare il liquido sinoviale della cavità articolare, mentre il cortisonico è un antinfiammatorio e antidolorifico.

L’effetto che ci aspettiamo dai due farmaci è diverso sia nella modalità sia nei tempi di azione. Nel caso dell’acido ialuronico avremo un effetto più dilazionato e, allo stesso tempo, maggiormente persistente sul dolore, mentre nel caso del cortisonico sarà il contrario: ci aspettiamo una veloce riduzione del dolore nell’arco delle 72 ore.

Diversi tipi di cortisonici

Il cortisone usato per la terapia infiltrativa si può distinguere in due grandi gruppi: solubile e non solubile in acqua. Tanto più sarà solubile il farmaco, tanto prima verrà dissolto nell’ambiente intrarticolare su cui vogliamo agire, con un effetto rapido, sì, ma assai veloce. Se invece il principio attivo sarà meno solubile la sua azione perdurerà più a lungo

Acido ialuronico

L’acido ialuronico non impatta sul metabolismo generale, ma sull’ecosistema endoarticolare con due meccanismi di azione. Il primo è la visco-supplementazione, ovvero un’integrazione del liquido sinoviale che con l’età diminuisce e perde gradualmente la capacità di lubrificare delle superfici cartilaginee e di ammortizzare gli shock meccanici.

Il secondo meccanismo è la visco-induzione: a livello biologico, un migliore ambiente sinoviale aiuta i tessuti sani della cartilagine a mantenere l’omeostasi, stimolando la produzione naturale di nuovo liquido, nonostante l’acido iniettato si degradi nell’arco di qualche settimana.

La frequenza della somministrazione intraarticolare o periarticolare in entrambi i casi dipende dalla sostanza usata: esistono diverse molecole di acido ialuronico e cortisonici con potenza diversa. Quindi non deve sorprendere né la necessità di ripetere l’infiltrazione, né la singola somministrazione. La decisione terapeutica è a discrezione del medico in base alla valutazione del quadro complessivo e del giovamento previsto.

Controindicazioni alle infiltrazioni

Per il trattamento infiltrativo con cortisonici esistono controindicazioni assolute e relative.

Nel primo gruppo rientrano i quadri di:

Ipersensibilità/allergia al farmaco da iniettare
Erisipela, infezioni e lesioni cutanee a livello del sito di iniezione
Fratture articolari, traumi recenti o emartro (versamento ematico in articolazione)
Infezioni sistemiche, immunodeficienze e terapia immunosoppressiva
Gravidanza e allattamento

Nel secondo gruppo, invece, sono compresi:

Glaucoma
Protesi articolari
Infezione sistemica
Diabete instabile
Coagulopatie e terapia anticoagulante

Effetti collaterali

È possibile una esacerbazione del dolore nelle ore seguenti l’infiltrazione e di questo dobbiamo essere consapevoli per contenere il panico che di solito coglie il paziente. La Flare reaction di solito rientra spontaneamente nell’arco di qualche giorno, per lasciare il posto al miglioramento.

Tuttavia, il paziente deve essere monitorato ed educato, soprattutto all’atto della sua prima infiltrazione. Un altro fattore spesso sottovalutato dal paziente è l’effetto litico del cortisone: deve essere spiegato al paziente che il riposo di qualche giorno non è una precauzione esagerata, ma funzionale a contenere il rischio di infortuni secondari. Non vanno sottovalutati, nemmeno dal paziente, la possibilità di crisi vagale, di shock anafilattico, versamento e infezione.

La guida ecografica a supporto dell’infiltrazione

Con l’infiltrazione intrarticolare l’ago penetra direttamente in cavità, mentre con quella periarticolare si posiziona su strutture tendine, bursali, legamentose. La precisione della mano medica per la localizzazione del sito infiltrativo, ultimamente si avvale con successo della guida ecografica.

Nella modalità eco assistita, il medico individua il tessuto da trattare e con l’ecografo controlla la deformazione dei tessuti che l’infiltrazione provoca. Nella modalità eco-guidata invece la sonda ecografica è munita di un ago guida, che sul monitor risulta come una linea in tratteggio e indica la traiettoria da seguire per raggiungere il bersaglio. In questo modo si raggiunge il miglior risultato, qualora le strutture da infiltrare siano profonde, come nel caso dell’anca o per dirigere il farmaco verso il sito di lesione.

Nuove frontiere delle infiltrazioni

Ossigeno-ozono terapia e Polinucleotidi si stanno affiancando all’acido ialuronico nella terapia infiltrativa classica di cui abbiamo visto le caratteristiche. La medicina rigenerativa, invece, punta di più alla rigenerazione dei tessuti e a impedire il deterioramento della cartilagine e si avvale di prodotti come i fattori di crescita piastrinici, ovvero il PRP (platelet-rich plasma) e cellule mesenchimali ottenute dal tessuto adiposo nei casi artrosi lieve e moderata nelle persone giovani.

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