Quando è appropriato o inappropriato inserire un catetere urinario

Procedure

La prevenzione delle infezioni correlate all’utilizzo dei cateteri vescicali trova nella decisione di inserire e rimuovere il catetere la sua principale misura. I cateteri vescicali, come ogni dispositivo medico invasivo, devono essere inseriti solo quando indicato dalla raccomandazione delle linee guida e rimossi appena queste indicazioni vengono meno.

Quando è appropriato o inappropriato inserire un catetere urinario

Inserimento catetere urinario in un manichino di plastica

Nel 2009 l’Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), comitato consultivo del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta, pubblica le linee guida per la prevenzione delle infezioni catetere correlate nella quale elenca le indicazioni sul posizionamento appropriato e inappropriato del catetere urinari.

L'elenco si basava su una revisione critica della letteratura scientifica disponibile. A causa della mancanza di studi di alta qualità che esaminassero le indicazioni per il cateterismo urinario, le raccomandazioni per l'uso del catetere rappresentavano principalmente l'opinione del consenso di esperti.

Nel maggio 2015 le raccomandazioni sono state riviste da altri autori è pubblicate in un supplemento speciale sulla rivista Annals of Internal Medicine. Un gruppo di 15 esperti ha aggiornato le raccomandazioni utilizzando il metodo di adeguatezza RAND/UCLA, che combina la revisione della letteratura scientifica e l'opinione di esperti su argomenti sanitari per valutare se i benefici attesi di una procedura medica superano i potenziali danni.

Dieci indicazioni per l’uso appropriato del catetere urinario

Ritenzione o ostruzione urinaria acuta

I cateteri urinari sono indicati per la gestione della ritenzione urinaria acuta del tratto urinario inferiore, come la ritenzione urinaria da farmaci o da vescica neurogena acuta. Sono indicati nelle ostruzioni come nel caso di ri-acutizzazione d’ipertrofia prostatica benigna. In questo caso sarebbe necessario consultare l’urologo per il catetere più appropriato e/o il posizionamento da personale esperto nel caso di prostatite acuta o trauma uretrale. Sono appropriati per gestire l’ematuria grave per prevenire l’ostruzione da coaguli.

Possono essere appropriati anche per gestire la ritenzione urinaria cronica nel caso di blocco dell’ostruzione all’uscita dalla vescica (es. calcoli vescicali, tessuto cicatriziale o tumore). I pazienti con ritenzione urinaria cronica senza ostruzione all’uscita della vescica, come nel caso di vescica neurogena, sono gestite meglio con il cateterismo ad intermittenza.

Monitoraggio accurato dalla quantità di urine in pazienti critici

I cateteri urinari sono l’unico metodo per misurare la produzione oraria di urine, necessaria per gestire le malattie critiche come l’instabilità emodinamica, la terapia a supporto delle funzioni vitali durante la somministrazione di farmaci per via endovenosa (es. vasopressori) o l’utilizzo di dispositivi a supporto dell’insufficienza respiratoria e insufficienza cardiaca.

I cateteri urinari a permanenza possono anche essere appropriati per misurare la produzione giornaliera di urina, solo se necessario per fornire cure mediche e se non può essere valutata con strategie alternative come l’uso di pappagalli, padelle, catetere urinario esterno nell’uomo o attraverso l’esame chimico-fisico delle urine per valutarne lo stato di volume. I pazienti in terapia intensiva che sono emodinamicamente stabili spesso non necessitano di cateteri urinari e sono candidati appropriati per metodi alternativi di raccolta o misurazione della produzione di urina.

Uso peri-operatorio in interventi chirurgici selezionati

I cateteri sono indicati quando si prevede che un intervento chirurgico sia prolungato, quando un paziente richiede infusioni di grandi volumi o diuretici durante l'intervento chirurgico o quando è necessario il monitoraggio della produzione urinaria intra-operatoria. Sono indicati anche per interventi chirurgici urologici o altri interventi chirurgici su strutture contigue del tratto genito-urinario. I cateteri posizionati per la durata dell'intervento chirurgico devono essere rimossi nell'unità di cura post-anestesia.

I cateteri urinari non devono essere utilizzati di routine per i pazienti che ricevono anestesia epidurale o analgesia. Tra questi pazienti il rischio di ritenzione urinaria acuta può essere ridotto mediante l'immediata interruzione del trattamento epidurale e mediante l'uso di bladder-scanner vescicali per monitorare la ritenzione urinaria acuta nell'immediato periodo postoperatorio.

Assistenza nella guarigione di ferite perineali e sacrali di stadi III o IV in pazienti incontinenti

Questa è un'indicazione relativa per l'uso del catetere urinario quando si teme che l'incontinenza urinaria stia portando a un peggioramento dell'integrità della cute nelle aree in cui esiste già una lesione cutanea. Ad esempio, i cateteri urinari a permanenza possono essere appropriati per le ulcere da pressione in stadio III, IV o per ferite altrettanto gravi che non possono essere mantenute lontane dall'incontinenza urinaria nonostante la cura delle ferite e altre strategie di gestione delle vie urinarie.

I cateteri urinari non devono essere usati come sostituti dell'uso di prodotti per la cura della pelle, barriere cutanee e altri metodi per gestire l'incontinenza e limitare la perdita di integrità cutanea. Può essere necessario un catetere urinario a permanenza quando la movimentazione di un paziente provoca instabilità emodinamica o respiratoria, in caso d’immobilità rigida prolungata (come una frattura pelvica o della colonna vertebrale instabile) o immobilità temporanea rigida, o quando il peso del paziente supera i 140 kg, a causa di grave edema o obesità o il peso del paziente compromette l'assistenza infermieristica. Un catetere può essere necessario quando gli infermieri non hanno risorse ausili per mobilizzare il paziente obeso per garantire la cura dell’integrità cutanea.

Confort al fine vita

Questa è un'indicazione accettabile per l'uso del catetere nelle cure di fine vita quando facilita il raggiungimento degli obiettivi del paziente e della famiglia in un paziente morente o aiuta a confortare il paziente. Tuttavia, occorre tener presente che tutti i cateteri urinari a permanenza possono causare disagio durante il posizionamento e l'uso e non tutti i pazienti o le famiglie desiderano cateteri urinari.

Immobilizzazione per traumi o interventi chirurgici

I cateteri urinari a permanenza possono essere utilizzati quando i pazienti richiedono un'immobilizzazione prolungata rigorosa a seguito di tipi specifici di traumi o interventi chirurgici. Gli esempi includono instabilità della colonna vertebrale toracica o lombare, lesioni traumatiche multiple come fratture pelviche e fratture acute dell'anca quando esiste il rischio di spostamento con il movimento prima della riparazione chirurgica.

Prelievo campione urine

Singolo campione di urina delle 24 ore per test diagnostici che non possono essere ottenuti con strategie di raccolta dell'urina alternative.

Gestione del dolore

I cateteri urinari a permanenza possono essere appropriati per ridurre la necessità di movimento nel paziente con dolore acuto severo quando altre strategie di gestione dell'urina sono difficili, come una frattura dell'anca acuta e non riparata; tuttavia, l'uso del catetere dovrebbe essere riconsiderato una volta che il dolore acuto è meglio controllato.

Competenze

Condizioni cliniche per le quali sarebbero appropriati cateteri dritti intermittenti o condom, ma il posizionamento da parte di un infermiere o un medico esperto è difficile.

Svuotamento vescica

In un paziente per il quale lo svuotamento della vescica era inadeguato con strategie di non permanenza.

Tredici indicazioni di utilizzo inappropriato del catetere urinario

Monitoraggio della produzione di urina che può essere ottenuto con mezzi diversi da un catetere urinario a permanenza

Alcuni pazienti presentano un catetere urinario per il monitoraggio della produzione di urine nel caso di ricovero, ad esempio, per insufficienza cardiaca o insufficienza renale.

Quando è necessario il monitoraggio della produzione di urina per fornire assistenza ma non è richiesta la misurazione oraria è necessario dare priorità alle alternative ai cateteri a permanenza.

Possibili soluzioni alternative sono l’uso di pappagalli/padelle o contenitori per la raccolta delle urine e controllo accurato del peso giornaliero. Fornire ai pazienti e ai familiari materiale educativo su come documentare la produzione di urina e il peso giornaliero può aiutare in questo processo e può essere un'informazione utile per valutare la produzione di urina dopo la dimissione a casa.

Eccezioni: I benefici dei cateteri urinari possono superare i potenziali danni nei casi in cui la misurazione oraria del volume delle urine è necessaria per curare il paziente (ad esempio la gestione dell'instabilità emodinamica, un grave squilibrio elettrolitico o il controllo orario di fluidi, terapia endovenosa o terapia di supporto vitale che avviene al di fuori dell'unità di terapia intensiva). I cateteri possono essere utilizzati anche quando la misurazione giornaliera del volume delle urine è necessaria per il trattamento e non può essere valutata con altre strategie.

Incontinenza senza una piaga da decubito sacrale o perineale

I cateteri urinari non devono essere posizionati di routine per la gestione dell'incontinenza urinaria nei pazienti per i quali può essere fornita la cura della cute. Ricorda che i pazienti con incontinenza preesistente hanno gestito la loro incontinenza prima del ricovero. Le case di riposo utilizzano raramente cateteri urinari per gestire l'incontinenza urinaria, anche se questa è una comorbidità comune per i residenti delle case di riposo.

Al momento del ricovero devono essere previste procedure per mantenere l’integrità cutanea. Alcune potenziali soluzioni per la gestione dell'incontinenza includono l'uso di creme protettive per la pelle, slip o assorbenti ad alto assorbimento che allontanano l'umidità dalla pelle e minzione programmata mediante l'uso di una padella. Verificare la presenza di eventuali lenzuola bagnate e cambiarle se sono bagnate quando il paziente viene girato nel letto.

Eccezioni: l'uso di un catetere urinario a permanenza può essere appropriato per gestire l'incontinenza in pazienti con obesità patologica o grave edema per i quali le risorse disponibili sono inadeguate per i protocolli di rotazione standard.

Uso post-operatorio prolungato

I cateteri urinari devono essere rimossi tempestivamente entro 24 ore o meno dall'intervento, a meno che non vi sia un'indicazione appropriata per l'uso postoperatorio continuato del catetere (p. es., riparazione strutturale dell'uretra o strutture contigue, ritenzione urinaria acuta per scanner vescicale, ecc.).

Pazienti trasferiti all'interno o all'esterno di una struttura per acuti

Il trasferimento di setting rappresenta il momento per il personale che trasferisce e il personale che accoglie il paziente di “verificare insieme” se sussistono ancora le indicazioni per continuare a utilizzare il catetere urinario. In particolare, nel trasferimento dall'unità di terapia intensiva o dal pronto soccorso a una struttura per acuti rappresenta spesso l'occasione per rimuovere un catetere urinario.

Obesità o immobilità legata a patologie

L’obesità e l’immobilizzazione legata a patologie non sono un’indicazione appropriata per il posizionamento del catetere. La combinazione di immobilità e obesità patologica può portare a un uso inappropriato del catetere urinario. Tuttavia, questo può portare a una maggiore immobilità poiché il catetere urinario può ridurre ulteriormente la mobilizzazione.

Confusione o demenza

Confusione o demenza non è un'indicazione appropriata per il posizionamento del catetere urinario.

Richiesta del paziente o della famiglia

La richiesta del paziente e/o della famiglia non è una ragione sufficiente per il posizionamento di un catetere urinario. Spiegare al paziente e alla famiglia il rischio di infezioni, traumi e immobilità legati all'uso del catetere urinario e valutare la possibilità di fornire loro materiale educativo su questi rischi.

Spiegare al paziente i maggiori rischi associati all'uso di un catetere urinario e la conseguente immobilità: infezione delle urine, lesioni cutanee (ulcere da pressione) e trombosi venosa profonda.