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Per bilancio idrico si intende l'insieme dei processi che consentono di bilanciare l'assunzione e la perdita di liquidi nell'arco delle 24 ore, cioè il rapporto tra liquidi introdotti ed eliminati. In sostanza, il bilancio idrico è la precisa stima delle entrate e delle perdite, misurate in termini quantitativi.

Bilancio idrico e acqua corporea

Il monitoraggio dei pazienti affetti da problemi in atto o potenziali di alterazione dell'equilibrio idro-elettrolitico è di stretta competenza dell'infermiere che ha la responsabilità della osservazione, della raccolta dei dati e della interpretazione di tutti i meccanismi fisiologici e della loro valutazione.

Per bilancio idrico si intende l'insieme dei processi che consentono di bilanciare l'assunzione e la perdita di liquidi nell'arco delle 24 ore, cioè il rapporto tra liquidi introdotti ed eliminati; in sostanza la precisa stima delle entrate e delle perdite, misurate in termini quantitativi.

L'acqua rappresenta la componente quantitativamente più importante del nostro organismo, costituendo in un soggetto adulto il 60-70% del peso corporeo.

L’acqua corporea è distribuita in due comparti:

• intracellulare (LIC): ricca in potassio (K+), rappresenta dal 40 al 50% del peso corporeo.
• extracellulare (LEC): corrisponde al restante 20-25% del peso ed è distinta in due distinti settori: plasma, ricco in sodio (Na+) e proteine e liquido interstiziale.

Il LIC corrisponde a circa il 37-38% del peso corporeo, 65-66% dell'acqua corporea; il LEC al 23-24% del peso ed al 35% circa dell'acqua totale. Il volume del liquido interstiziale è circa 3 volte quello del plasma.

I diversi settori nei quali è distribuita l'acqua corporea sono in comunicazione tra loro e, attraverso la membrana cellulare e capillare – permeabili - l'acqua è in continuo movimento tra questi compartimenti, seguendo la ripartizione determinata dalla concentrazione di sostanze osmoticamente attive che richiamano liquido dove presente in maggior concentrazione.

In sostanza l'acqua è richiamata dai compartimenti meno ricchi di sostanze osmoticamente attive verso quelli dove risultino più concentrate.

La pressione colloido-osmotica, determinata fondamentalmente dalle proteine - alle quali le pareti capillari sono poco permeabili - richiama acqua dal liquido interstiziale al LIC ed al compartimento intravascolare, dove queste sono maggiormente presenti.

Omeostasi del liquido extracellulare

Il mantenimento dell’omeostasi del LEC dipende da:

• introito di liquidi
• risorse idriche eliminate
• controllo ormonale.

L' introito di liquidi è regolato prevalentemente dal meccanismo della sete, che si attiva quando la perdita di acqua corporea raggiunge circa il 2% con conseguente aumento della osmolarità; tale meccanismo è ridotto negli anziani, accentuato in gravidanza.

Provenienza dell’acqua corporea

La maggior quantità dell'acqua presente nell'organismo umano è di genesi esogena, ingerita con cibi liquidi e solidi, mentre la restante quota è endogena, prodotta cioè dai processi catabolici ossido-riduttivi (150 ml ogni 1000 Kcal assunte nelle 24 ore).

Su un introito medio per un adulto di circa 2200-2700 ml/die, l'acqua assunta tramite liquidi per os ammonta a 1100-1400 ml, quella assunta tramite cibi solidi a 800-1000 ml, quella derivante dal metabolismo ossidativo a circa 300-400 ml (0.6 grammi ogni grammo di glucidi, 0.4 grammi ogni grammo di protidi,1.07 grammi ogni grammo di lipidi).

Eliminazione dell’acqua corporea

Mediamente analoga quantità di acqua viene eliminata tramite:

• reni (1200-1500 ml)
• cute (500-600 ml)
• polmoni (ca 400 ml)
• apparato gastroenterico (100-200 ml).

I reni rappresentano il maggior emuntorio corporeo: producono 1200-1500 ml di urina nelle 24 ore con una diuresi oraria nell'adulto pari a 0.5-1 ml/ora.

Inoltre l'acqua viene eliminata tramite due diversi meccanismi - perspiratio sensibilis e perspiratio insensibilis - che ne includono la perdita tramite meccanismi attivi e passivi attraverso cute, apparato respiratorio, ghiandole sudoripare, apparato gastrointestinale.

Perspiratio insensibilis

Le perdite attraverso cute e polmoni, tramite traspirazione cutanea e ventilazione, rappresentano la perspiratio insensibilis ed ammontano a 500-600 ml/die per quanto riguarda le perdite cutanee, 400-500 ml/die per i polmoni.

Dipendono da fattori fissi, quali età e superficie corporea e da fattori variabili, come umidità, temperatura ambientale e temperatura corporea, eventuale ventilazione meccanica invasiva o ventilazione meccanica non invasiva, stato di riempimento volemico del paziente.

La perspiratio insensibilis rappresenta un meccanismo passivo di perdita di liquidi ed è quantificabile in 0.5 ml/Kg/ora con aumenti in presenza di febbre dipendenti dalla temperatura corporea e dalla durata della febbre quantificabili in 0.1-0.2 ml/Kg/ora per ogni grado di temperatura sopra i 36°C.

Perspiratio sensibilis

Invece la perspiratio sensibilis è un meccanismo attivo dipendente dalla quantità di acqua prodotta dalle cellule sudoripare (100-1000 ml/die) ed eliminata tramite le feci (100-200 ml/die).

Calcolare il bilancio idrico: Quando, come e perché

Il controllo ormonale è principalmente dovuto all’azione di ADH (ormone antidiuretico), aldosterone e fattore natriuretico atriale.

Quindi nel calcolo del bilancio idrico vanno considerati i fattori che influenzano sia le entrate (bevande, cibi solidi, terapia enterale e parenterale, ossidazione dei nutrienti), che le perdite di acqua (diuresi, perspiratio, diarrea, ristagno gastrico, vomito, lavaggi, drenaggi, stomie, soluzioni di continuo cutanee, ustioni).

Le principali diagnosi infermieristiche estratte dalla NANDA (North America Nursing Diagnosis Association) riguardano la ritenzione idrica e la deplezione di liquidi.

Deplezione di liquidi

I deficit di liquidi vascolari ed interstiziali si manifestano come deficit del LEC a causa di restrizione dell’apporto idrico, aumento delle perdite con vomito, diarrea, edemi, febbre, eccessiva sudorazione, alterazioni ormonali quali iperaldosteronismo.

Le manifestazioni cliniche tipiche sono perdita di peso, contrazione della diuresi, diminuito turgore cutaneo, sete, secchezza delle mucose, segni di ipoperfusione sistemica quali tachicardia, tachipnea, ipotensione.

Gli obiettivi assistenziali constano principalmente nel rapido riconoscimento dei sintomi, che deve condurre alla stesura di un piano di monitoraggio della idratazione del paziente, alla corretta somministrazione di liquidi ed alla esecuzione di test laboratoristici.

Gli interventi infermieristici fondamentali riguardano la somministrazione di liquidi per os, l’incannulamento venoso periferico, il monitoraggio costante dei parametri vitali, il calcolo esatto del bilancio idrico.

Ritenzione idrica

All’opposto la ritenzione idrica si traduce nell’aumento del LEC per incremento di Na+ e conseguentemente H2O; le cause sono:

• sovraccarico di liquidi
• insufficienza cardiaca
• insufficienza renale ed epatica
• eccessivo introito di Na+.

I segni e sintomi clinici sono rappresentati da edema, sovente diffuso, turgore venoso, incremento di peso, imbibizione polmonare fino all’edema polmonare.

Analoghi alla deplezione di liquidi gli obiettivi assistenziali, gli interventi terapeutici volgono alla restrizione di liquidi, al monitoraggio dei parametri vitali e del bilancio idrico, alla esecuzione di esami di laboratorio, alla somministrazione di dieta iposodica.

Accertamento infermieristico e bilancio idrico

Quindi l’accertamento infermieristico sarà finalizzato al verificare se un paziente sia sottoposto al monitoraggio del bilancio idrico, all’eseguire una anamnesi ed una valutazione fisica atta ad ottenere elementi sullo stato di idratazione, alla ricerca di segni e sintomi che depongano per deplezione o ritenzione idrica, alla ricerca di fattori di rischio per possibili alterazioni elettrolitiche.

Le situazioni cliniche più frequenti che richiedano il monitoraggio del bilancio idrico sono tutte quelle nelle quali è sospettabile una ipovolemia assoluta o relativa, quali ipoperfusione sistemica di qualsiasi genesi, scompenso cardiaco, patologie infettive, sepsi, insufficienza renale, cardiaca ed epatica, politraumi, ustioni, squilibri elettrolitici, pazienti sottoposti ad interventi chirurgici, pazienti ventilati.

Monitoraggio bilancio idrico del paziente critico

Nei reparti di terapia intensiva e di medicina d’urgenza alla raccolta dei classici parametri vitali (GCS, PA, FC, FR, SO2, diuresi, TC) si affianca la misurazione ecografica del calibro della vena cava inferiore misurata in prossimità dello sbocco in atrio destro, indice indiretto, ma affidabile di riempimento volemico, essendo strettamente correlato ai valori di pressione venosa centrale; anche tale metodica è ormai diffusamente di appannaggio infermieristico, accrescendone le competenze professionali.

Infatti il monitoraggio del paziente critico o potenzialmente tale comprende un’ampia gamma di azioni che hanno lo scopo di valutare il paziente nella sua globalità, andando quindi ben oltre la mera rilevazione dei parametri vitali tramite macchinari più o meno complessi.

Fine del monitoraggio è consentire una visione d’insieme del quadro clinico del paziente, riscontrare e segnalare precocemente l’insorgenza di segni di allarme e reperire dati per ottimizzare la scelta assistenziale e terapeutica e garantirne e verificarne la corretta messa in atto.

Pertanto l’infermiere ha il compito di conoscere perfettamente le attrezzature che usa per il monitoraggio dei pazienti, di essere in grado di rilevare i parametri vitali in maniera corretta, di interpretare i dati ottenuti e correlarli, dopo averne verificato la attendibilità, al quadro clinico del paziente; deve inoltre valutare gli intervalli temporali nella rilevazione dei parametri in base alle condizioni del paziente ed alla sua complessità assistenziale.

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