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L'incontinenza urinaria è definita generalmente come la perdita involontaria di urina. Più specificamente può essere differenziata tra incontinenza urinaria da urgenza, da sforzo (perdita di urina sotto sforzo fisico, esercizio fisico, tosse o starnuto) o mista (sotto sforzo e da urgenza) Enuresi notturna (perdita di urina durante il sonno), incontinenza continua, incontinenza funzionale.

Incontinenza urinaria e la riabilitazione del pavimento pelvico

È una condizione che ha un effetto pesante sulla qualità di vita sia nella sfera sessuale, sociale e psicologica di coloro che ne sono affetti tanto da provocarne l'isolamento. Colpisce prevalentemente il sesso femminile con una prevalenza doppia rispetto a quella degli uomini. Il dato epidemiologico è di difficile interpretazione; si stima che la prevalenza dell'incontinenza femminile varia dal 10% al 70%, un range molto elevato a causa delle numerose variabili implicate negli studi epidemiologici (età, comorbilità, tipologia di incontinenza, gravidanza, ecc)

I programmi di Riabilitazione del Pavimento Pelvico hanno dimostrato buoni risultati nella gestione dell'incontinenza urinaria e sembrano essere efficaci nel miglioramento della qualità di vita. Diversi studi hanno inoltre dimostrato l'efficacia della riabilitazione sulla riduzione dei sintomi dolorosi.

In alcune revisioni sistematiche è stata evidenziata una correlazione tra l'intensità del programma e la sua efficacia insieme all'utilizzo di tecniche combinate (terapia comportamentale, elettrostimolazione, biofeedback, coni vaginali, ecc..) ma non ci sono altrettante evidenze circa la durata a lungo termine della terapia riabilitativa per cui molti pazienti sono stati poi trattati chirurgicamente.

La terapia conservativa dovrebbe rappresentare il primo intervento per la gestione dell'incontinenza urinaria e precedere il trattamento farmacologico o chirurgico partendo dal radicale cambiamento dello stile di vita e dei comportamenti come ad esempio, controllo dell'assunzione di liquidi se non controindicato, smettere di fumare, limitare o eliminare l'uso di caffeina, perdita di peso nei soggetti obesi, minzioni programmate, attività fisica ecc Secondo alcune linee guida la terapia conservativa dovrebbe avere una durata di circa 8 - 12 settimane dopo le quali il paziente deve essere nuovamente valutato per il raggiungimento degli obiettivi prefissati per quanto concerne il successo del percorso terapeutico.

Pelvic floor muscle rehabilitation (pfmr)

Le strutture contenute nella cavità pelvica sono sostenute da un pavimento muscolare molto robusto formato essenzialmente da fibre toniche (slowtwitch) e fibre fasiche (fasttwitch). Il pavimento pelvico muscolare che occupa l'apertura a forma di rombo si chiama Perineo. Il muscolo principale è costituito dall'elevatore dell'ano che a sua volta è formato da: pubo-coccigeo, pubo-rettale e ileo-coccigeo e che ha la principale funzione di sostenere gli organi pelvici e contribuire alla continenza urinaria.

L'apertura a forma di rombo può essere diviso i due triangoli: il triangolo urogenitale si estende anteriormente fino alla sinfisi pubica e il triangolo anale posteriormente terminando a livello del coccige. I muscoli che costituiscono l'elevatore dell'ano agiscono in sinergia ed hanno la funzione di mantenere i visceri nel cingolo pelvico, mantenere la pressione intraddominale, comprimere la vagina uretra e retto contro il pube.

• Il triangolo urogenitale comprende i muscoli ischiocavernoso (comprime la base del pene e del clitoride) e bulbocavernoso (comprime l'uretra e erige il pene nell'uomo e erige il clitoride nella donna) associati con il pene nel maschio e con il clitoride nella donna. La contrazione del muscolo sfintere dell'uretra controlla volontariamente la minzione.
• Il triangolo anale permette il passaggio del canale anale la cui porzione terminale è circondata dallo sfintere esterno dell'ano che controlla la defecazione. Con l'avanzare dell'età si verifica un fisiologico cedimento delle strutture del pavimento pelvico. In alcuni casi si possono verificare alterazioni patologiche a carico di queste strutture o che le coinvolgono associate ad altre comorbilità che richiedono l'intervento medico e che possono interessare soggetti anche più giovani.

La riabilitazione del pavimento pelvico è lo strumento principale dell'approccio conservativo non solo per il trattamento dell'incontinenza urinaria ma per tutte quelle disfunzioni del pavimento pelvico di natura ginecologica, andrologica, coloproctologica e algologica. Consiste in un insieme di tecniche riabilitative allo scopo di rafforzare i muscoli volontari del pavimento pelvico per prevenire e trattare le alterazioni a carico delle strutture contenute nella cavità pelvica.

Sintomi e indicazioni riabilitazione

I sintomi e le condizioni che costituiscono una indicazione alla Riabilitazione del Pavimento Pelvico sono sinteticamente:

• sintomi del tratto urinario: incontinenza urinaria da sforzo, urgenza e mista
• disturbi della minzione
• prolasso degli organi pelvici
• disfunzioni sessuali (vaginismo, vulvodinia, dispareunia, disfunzione erettile)
• dolore pelvico
• dolore pelvico cronico (Chronic Pelvic Pain Syndrome)
• disfunzioni ano-rettali (incontinenza fecale)
• pre-post parto
• pre-post chirurgia ginecologica

Il programma di riabilitazione deve essere preceduto da una attenta valutazione a partire dall'accertamento che può risultare difficile poiché i disturbi che interessano il pavimento pelvico possono causare forte imbarazzo e il paziente non sempre è disposto a riferire i propri sintomi poiché coinvolgono la sfera più intima della persona, per questo è necessario un approccio relazionale che metta in condizione la persona di potersi fidare e di potersi sentire a proprio agio.

L'esame obiettivo consiste nel valutare la postura, parete addominale, respirazione, linguaggio del corpo, valutazione dei muscoli pelvici, dell'anca dell'addome:

• forza e tono;
• lunghezza e simmetria;

Valutazione dei tessuti molli addominali, lombari e pelvici:

• flessibilità e mobilità.

Localmente l'esame obbiettivo consiste nella valutazione della zona genitale e del perineo:

• colore della pelle
• cicatrici
• lesioni cutanee
• distanza tra vagina e ano
• posizione e mobilità degli organi pelvici
• dei tessuti e dei muscoli a riposo
• durante la contrazione
• tosse
• manovra di valsalva.

Nell'incontinenza urinaria uno strumento fondamentale è il diario minzionale nel quale verranno registrate numero e orario delle minzioni, quantità di liquidi assunti, se presente nicturia, volume delle singole minzioni, episodi di incontinenza e la loro frequenza, entità dei singoli episodi di incontinenza, tipologia dell'incontinenza (da sforzo, da urgenza, mista), valutazione delle variabili sociali e comportamentali. L'altro strumento altrettanto importante è il Questionario.

Incontinence Impact Questionnaire ICIQ-SF

Valuta l'impatto dell'incontinenza sulla qualità di vita esplorando tre aree: attività di vita quotidiana, sfera sociale, percezione di sé. Entrambi gli strumenti sono necessari per definire sia la diagnosi che, successivamente, l'efficacia del trattamento.

Gli altri principali strumenti diagnostici sono:

• Flussimetria con residuo post-minzionale, stress test per valutare la fuga di urina a seguito di tosse
• Half-way System secondo Baden-Walker per valutare il prolasso degli organi pelvici, test del muscolo pubo-coccigeo (PCT)
• PAD test o test del pannolino.

Quest'ultimo è un metodo standardizzato per quantificare la perdita involontaria di urina.

La riabilitazione del pavimento pelvico

Si avvale di specifici strumenti con l'obiettivo di recuperare la funzione ridotta o alterata della sua muscolatura. Le tecniche riabilitative sono:

• terapia comportamentale
• chinesiterapia
• elettrostimolazione
• biofeedback

Altri strumenti utilizzati per la riabilitazione del pavimento pelvico sono:

• stimolazione magnetica trans peritoneale
• ultrasuoni
• coni vaginali

Terapia comportamentale

Consiste nell'identificare problemi comportamentali che influiscono sulle alterazioni a carico del pavimento pelvico e, attraverso l'intervento educativo, l'assunzione di comportamenti idonei e alternativi al quelli scorretti. Il successo del trattamento dipende dalle capacità di apprendimento del soggetto e soprattutto dalla sua motivazione a cambiare le proprie abitudini comportamentali.

I principali interventi riguardano:

• peso corporeo
• riduzione/abolizione fumo
• riduzione assunzione di caffeina
• minzioni programmate (ogni 2 ore)
• prevenire e trattare la stipsi

Chinesiterapia perineale

Consiste in una serie di esercizi di contrazione e rilasciamento della muscolatura con lo scopo di prevenire e trattare alterazioni della statica pelvica, incontinenza urinaria, incontinenza fecale, disfunzioni sessuali, e ottenere il rafforzamento, rilassamento e stretching dei muscoli pelvici. Il livello degli esercizi deve essere adattato alle capacità individuali del soggetto in qualsiasi fase del trattamento, in modo che lo sforzo fisico non superi le reali possibilità della persona.

L'obiettivo della chinesiterapia è quello di riconoscere (presa di coscienza), allenare e usare i muscoli del perineo. Tutti gli esercizi sono preceduti da tecniche di rilassamento concentrazione e respirazione diaframmatica.

Elettrostimolazione

Stimolazione passiva che stimola i muscoli del pavimento pelvico mediante l'utilizzo di corrente elettrica alternata bifasica attraverso una sonda vaginale o rettale e mediante elettrodi di superficie.

I principali obiettivi sono:

• favorire il recupero di forza, resistenza, tono e trofismo muscolare
• ridurre o eliminare sintomi dolorosi
• inibire l'attività vescicale nel caso di urgenza.

È particolarmente indicata in caso di incontinenza da sforzo, da urgenza, mista, sindrome della vescica iperattiva, dolore pelvico.

La tecnica è sicura e ben tollerata ma presenta delle controindicazioni e precauzioni di impiego nel caso di: pacemaker, gravidanza, infezione delle vie urinarie e ginecologiche, neoplasie nella cavità pelvica, epilessia, grave compromissione dei tessuti vaginali o dell'ano, patologie neurologiche, stato cognitivo alterato, ansia.

Biofeedback

Consiste in una tecnica che ha lo scopo di educare la persona a portare determinati processi fisiologici normalmente inconsci, sotto il controllo volontario, aumentando la consapevolezza del paziente per migliorare il controllo della vescica e dell'intestino. Il processo fisiologico viene presentato al paziente attraverso un segnale visivo, uditivo e tattile utilizzando specifici strumenti attraverso i quali viene riprodotto il lavoro del paziente in modo che abbia un ritorno di quello che sta facendo. Si tratta di una sorta di "allenamento" del cervello e dei muscoli pelvici a lavorare insieme per ottenere una contrazione e rilasciamento dei muscoli pelvici in modo adeguato ed efficace.

La Riabilitazione del pavimento pelvico richiede l'intervento di personale dedicato adeguatamente formato e rientra nel profilo specialistico dell'infermiere stomaterapista riabilitatore che svolge funzioni clinico-assistenziali non solo della persona portatrice di stomie uro-fecali ma di tutte le condizioni che richiedano un intervento di tipo riabilitativo, funzioni educative e di consulenza.

Tuttavia, in molte strutture sono presenti ambulatori infermieristici dedicati alla riabilitazione del pavimento pelvico all'interno di strutture specialistiche come l'urologia, in cui operano infermieri esperti non stomaterapisti ma che hanno acquisito competenze specifiche attraverso programmi di formazione teorica e su campo.

Ringrazio la collega Serena Biagini per avermi aiutata nella stesura dell'articolo

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