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La letteratura nazionale ed internazionale non consente ampia disponibilità in merito alla Evidence-Based Nursing in nutrizione artificiale. Le evidenze prodotte dalle maggiori società o organismi di carattere medico-scientifico riportano pochi aspetti propriamente infermieristici a favore invece di quelli medici.

Gestione del Sondino Naso Gastrico (SNG)

Le indicazioni al posizionamento di un SNG sono:

1. Alimentazione, sia nel caso in cui una persona non sia in grado di deglutire (ad es. in caso di disfagia), oppure nel caso in cui la persona non possa deglutire (ad es. in caso di sedazione profonda) Le linee guida consigliano un posizionamento tra le 6 - 10 settimane al massimo, dopodiché va valutato il posizionamento di una PEG
2. Somministrazione di farmaci, nei casi sopra indicati
3. Svuotamento gastrico, ad esempio in caso di ingestione di farmaci a scopo autolesivo (gastrolusi)
4. Somministrazione di mezzi di contrasto

Dalla letteratura si evince che l’ambito infermieristico di pertinenza per quanto riguarda il sondino nasogastrico si articola nelle seguenti attività:

• attuare la terapia nutrizionale prescritta secondo protocolli validati;
• gestione delle linee di somministrazione in merito all'utilizzo delle pompe, sostituzione delle sacche e dei deflussori, regolazione delle velocità d'infusione;
• valutazione del corretto posizionamento della sonda nasogastrica, applicazione d'un programma di sostituzione periodico, valutazione del ristagno gastrico;
• valutazione e monitoraggio della canalizzazione;
• mantenimento di attività intestinale, con applicazione di protocolli di stimolazione, laddove necessario;
• contenimento di effetti collaterali, attraverso la modulazione dei flussi d'erogazione, sostituzione di nutrienti, applicazione d'interventi di sorveglianza infettiva (colture, terapie mirate);
• interventi di educazione sanitaria rivolti al paziente e ai familiari.

La scelta dell’accesso per la nutrizione enterale (NE) deve essere fatta considerando la situazione anatomica dello stomaco, le capacità di svuotamento gastrico e il rischio di ab-ingestis.

Nell’inserimento del SNG occorre fare particolare attenzione ai seguenti pazienti:

• non coscienti: se erroneamente si dovesse posizionare il sondino nelle vie aeree, il paziente potrebbe non manifestare alcuna reazione;
• in stato confusionale o deliranti: la manovra è di difficoltà maggiore e aumenta il rischio di provocare lesioni durante l’inserimento;
• con malformazioni o lesioni della cavità orale o dell’esofago, come ad esempio fistole tracheo - faringee: anche in questo caso la difficoltà nell’inserimento è maggiore;
• sottoposti a intervento chirurgico dell’esofago o dello stomaco: sono alti il rischio di lesione delle suture interne e quello di creare “false strade”;
• con varici esofagee in atto: per il rischio di creare lesioni della mucosa e di rimuovere gli eventuali coaguli a parete appena formati;
• con trauma cranico, facciale o con rinorrea: rischio di passaggio nello spazio endocranico.
• Pazienti con vomito, reflusso gastro – esofageo, problemi di svuotamento gastrico, ostruzione ileale o intestinale
• La sonda deve essere in silicone o poliuretano, morbida, flessibile e di diametro compreso tra 8 e 12 Fr radio-opachi, con singolo lume dotato di mandrino. Non ci sono differenze significative nel rischio di polmonite da aspirazione con sondini di diversa misura.

Posizionamento sondino naso gastrico

Materiale necessario:

• guanti monouso non sterili;
• SNG in silicone o poliuretano;
• lubrificante (idrosolubile, che in caso di posizionamento erroneo nelle vie aeree venga riassorbito senza rischio di ostruzione);
• cerotto di tela;
• siringa cono 50/60ml;
• spugnetta pre-insaponata;
• contenitore con acqua;
• panno-carta;
• medicazioni a base di idrocolloidi;
• telino;
• garze non sterili;
• fonendoscopio;
• pompa infusionale e deflussore per NE.

Valutazione del corretto posizionamento del SNG

• al primo inserimento
• una volta per turno, se il paziente ha la nutrizione enterale in continuo
• prima di somministrare boli alimentari o farmaci
• se il paziente presenta fastidio o reflusso
• se il paziente presenta vomito o tosse
• se il punto di inserimento alla narice è cambiato
• se il SNG non è più fissato
• se il paziente presenta difficoltà respiratoria o desaturazione improvvisa

Si ritiene corretta la posizione di un sondino la cui punta sia localizzata nella porzione distale dello stomaco o nel digiuno prossimale Per verificare il corretto posizionamento del sondino esistono numerosi metodi: il controllo radiologico è considerato il “gold standard” test, tuttavia non idoneo per un uso frequente data l’esposizione alle radiazioni e i costi elevati, sia in termini economici che organizzativi. 

Misurazione del pH del secreto gastrointestinale

Associato in alcuni casi alla determinazione della bilirubina: questo metodo consiste nell’utilizzo di strisce reagenti per la valutazione dell’acidità dell’aspirato gastrointestinale. La misurazione del pH dell’aspirato è ritenuta un buon indicatore di corretto posizionamento del sondino nasogastrico. Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco, in quanto gli aspirati di secrezioni polmonari hanno un pH che può variare da 6,74 a 8,36. Oltre al pH però occorre valutare anche il colore e la consistenza dell’aspirato. Recentemente si è notato che l’associazione della misura del pH con la determinazione della quantità di bilirubina contenuta nell’aspirato può essere un sistema di verifica valido; tuttavia presenta difficoltà di interpretazione e non può essere considerato un sistema accurato e sicuro per via di alcune variabili molto importanti che vanno tenute in considerazione:

Osservazioni delle secrezioni aspirate

Uno dei metodi più utilizzati, anche se la documentazione a riguardo è piuttosto scarsa e le opinioni molto discordanti. Il secreto gastrico è normalmente verdastro (per il reflusso biliare) con sedimenti di colore marroncino, se c’è un po’ di sangue, oppure è incolore con filamenti biancastri e in rari casi è giallo paglierino. Quando l’aspirato gastrico è giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale. Il secreto intestinale è generalmente più trasparente di quello gastrico e può apparire striato di bile con colori variabili dal giallo oro al verde marrone. L’esofago normalmente non ha secrezioni al suo interno, salvo i casi di reflusso gastrico o di grandi quantità di saliva deglutita.

• le strisce reagenti dovrebbero essere in grado di valutare il valore del pH, non solo variare di colore in presenza di acido, in quanto è stato dimostrato che un involontario posizionamento di sondino nel tratto respiratorio può fornire un secreto relativamente acido e quindi essere malinterpretato;
• pazienti in terapia con antagonisti dell’acidità gastrica o sottoposti ad alimentazione entrale continua possono presentare alterazioni dei valori di pH;
• i bambini, a seconda delle diverse fasce di età, hanno valori di pH estremamente diversi rispetto agli adulti;
• possibile difficoltà nell’ottenere una quantità di aspirato gastrointestinale sufficiente per essere esaminato;
• negli studi che riportano l’utilizzo di questa tecnica si è notato che l’associazione della rilevazione dei valori di pH con la rilevazione della concentrazione della bilirubina rende affidabile la localizzazione del sondino (nell’albero respiratorio non è possibile trovare valori di pH associati a quantità di bilirubina superiori a 5 mg/dl);auscultazione dell’aria (whoosh test): pur essendo la pratica sicuramente più utilizzata, questa manovra viene considerata come assolutamente inaffidabile e quindi non sicura, ma anzi sconsigliata per l’elevatissimo rischio di malinterpretazione dei rumori percepiti. Infatti rumori intestinali o toracici possono essere facilmente confusi e fraintesi. È pertanto sconsigliato l’esclusivo utilizzo di questo metodo per determinare la sede della sonda (SINPE 2002). L’auscultazione del passaggio d’aria in fase espiratoria da sondino o la possibilità di inserire l’estremità in un bicchiere di acqua non è raccomandato (SINPE 2002). Possono verificarsi casi di falsi positivi legati alla presenza di aria nello stomaco o falsi negativi dovuti all’ostruzione del sondino ad esempio a causa del muco o a contatto con le pareti mucose delle vie respiratorie. Aumenta, inoltre, il rischio di inalazione di acqua per gli adulti e soprattutto per i bambini.

Misurazione della CO2 all’estremità prossimale del SNG

Attualmente ci sono due sistemi di valutazione della CO2, il primo prevede una lettura continua dei cambiamenti di 4 concentrazione ed è più accurato, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico. Questi metodi potrebbero aiutare nella discriminazione di un posizionamento gastrico rispetto ad uno nel tratto respiratorio, tuttavia è stato approfondito relativamente poco sugli adulti.

Valutazione del corretto posizionamento mediante rilevazione magnetica

Questa metodica viene descritta come la più valida ed efficace da eseguire al letto del paziente in quanto non invasiva, relativamente poco costosa, con un tempo richiesto per l’esecuzione della manovra relativamente breve e più sicura per il paziente. I metodi studiati sono sostanzialmente due, molto simili tra loro: possono essere utilizzati SNG opportunamente modificati, ossia inserendo all’apice distale un sensore che viene captato da un rilevatore magnetico esterno, posto sull’addome del paziente e la cui immagine viene rimandata sul monitor di un computer. In altri casi il sondino contiene, nell’apice distale, un piccolo magnete e un sensore collegati elettricamente con una luce nella parte prossimale. Una volta introdotto, il sondino viene guidato lungo il tratto gastrointestinale mediante un magnete esterno e una volta captato si ha la conferma con l’illuminazione della luce prossimale.

Quando si ha la certezza della corretta posizione, fissare in modo adeguato il SNG al naso del paziente con cerotti di tela o TNT; il tubo va ancorato lontano dal naso e il cerotto va sostituito almeno a giorni alterni e collocato in posizioni differenti per cercare di far riposare la cute.

Una volta stabilita la giusta posizione fare un segno con un pennarello indelebile sul sondino naso gastrico in corrispondenza della narice (in modo da poter controllare se si sposta) e registrare in cartella la lunghezza della porzione esterna del sondino naso gastrico.

Registrare sulla documentazione infermieristica le caratteristiche dell’intervento: la data, l’avvenuto controllo del corretto posizionamento, il diametro e il tipo di sonda utilizzata, l’assenza di segni clinici che possano indicare il mal posizionamento.

Lavare il sondino periodicamente con almeno 30 ml di acqua a temperatura ambiente per impedire la cristallizzazione dei sali biliari, che otturerebbero il sondino.

Il lavaggio interno della sonda può essere effettuato con siringa (circa 30 ml) e acqua potabile, ma le linee guida raccomandano in alcuni casi (per esempio nei pazienti a rischio infettivo) l’utilizzo di acqua bollita o sterile, perché nell’acqua potabile è possibile trovare microrganismi resistenti ai processi di trattamento delle acque, compresa la disinfezione.

Il residuo gastrico (ristagno)

La valutazione del ristagno indica la corretta posizione del sondino e informa sullo svuotamento gastrico. Nel paziente critico e nel periodo di induzione della NE si raccomanda di misurare il residuo ogni volta che il paziente viene alimentato: se il residuo supera i 150-200 mL, la somministrazione va ritardata di almeno un’ora.

L’entità del residuo gastrico non deve superare per 2 volte successive i 200ml. Nelle prime fasi il controllo va eseguito ogni 4-5 ore, mentre nei pazienti critici il primo controllo va eseguito dopo 2 ore.

Ad oggi non esistono univoche indicazioni sulla gestione del materiale gastrico in funzione della decisione di interrompere o ridurre la somministrazione della NE; in letteratura si evidenziano pareri discordanti.

Prima di interrompere la NE sarebbe opportuno variare la velocità di infusione, la concentrazione, l’osmolarità, la quantità di miscela nutritiva e ricercare altre cause che potrebbero sostenere e favorire l’intolleranza, correggendole.

Dalla letteratura si evince che la reintroduzione del ristagno può facilitare l’ostruzione del sondino e favorire la contaminazione del sistema. D’altra parte sarebbe invece importante reintrodurre il ristagno per evitare squilibri elettrolitici soprattutto se la sua misurazione viene eseguita più volte al giorno.

Il ristagno non va reintrodotto se ematico o biliare. Se non è possibile aspirare a causa di resistenze si consiglia di iniettare 50ml di aria nel SNG per rimuovere i residui.

Bisognerebbe tenere conto che se una NE scende a 20mh/h dopo 4h in assenza di peristalsi o peristalsi molto torpida, dovrebbe stazionare nello stomaco anche la secrezione gastrica che, di norma, è di 30-40ml/h, per un ipotetico ristagno di circa 200ml/h.

Le possibilità di intervenire in caso di ristagno superiore a 200ml (riscontarto per 2 volte consecutive) si possono cosi sintetizzare:

• dimezzare la velocità di infusione;
• pausa per due ore;
• somministrare procinetico (ad es. metoclopramide).

Il fabbisogno del paziente non si limita solo alle calorie, ma va garantita anche l’idratazione, in quanto l’acqua contenuta nei prodotti non è sufficiente. Le linee guida SINPE consigliano 25-35 ml di acqua ogni kg. Le formule ipercaloriche e iperosmolari possono disidratare il paziente in quanto più l’osmolarità è elevata, maggiore è il potere osmotico che agisce richiamando acqua nel lume intestinale, aumentando la distensione e favorendo la comparsa di diarrea.

È possibile suddividere la quantità stabilita in boli da 100ml durante l’arco della giornata.

Monitoraggio e valutazione degli outcome

Per garantire organizzazione e assistenza di qualità l'infermiere deve pianificare l'assistenza e svolgere periodici confronti per analizzare e correggere le criticità. Non esistono studi prospettici randomizzati che valutino l’efficacia del monitoraggio nutrizionale sull’evoluzione clinica (mortalità, complicanze, qualità di vita), mentre vi sono studi che hanno dimostrato che i pazienti monitorati sviluppano meno complicazioni e quindi richiedono minor costi rispetto a pazienti non monitorati, soprattutto se il monitoraggio serve per modificare il trattamento nutrizionale ed adeguarlo all’evoluzione clinica e all’attività del paziente.

Uno stretto e continuo monitoraggio del paziente e l’aderenza ai protocolli di gestione permettono di prevenire o minimizzare le complicanze metaboliche, disnutrizionali, meccaniche ed infettive che gravano la NA.

Le complicanze

In corso di NE le complicazioni più temibili e frequenti, ovvero il reflusso gastroesofageo, l’aspirazione polmonare e la diarrea, possono tutte essere prevenute e/o trattate se precocemente individuate con un attento monitoraggio (C-SINPE ).

La polmonite da ab-ingestis è la complicanza più temibile nei soggetti portatori di SNG. I soggetti più a rischio sono quelli in stato di incoscienza o con deficit neurologici. Il rischio di aspirazione aumenta quando respiro e nutrizione sono simultaneamente garantiti da sonde. In alcuni studi è stato aggiunto del colorante (blu di metilene) nella sacca della NE così da identificare e documentare se le secrezioni bronchiali del paziente fossero colorate.

Esiste inoltre una significativa correlazione tra la permanenza dei set di somministrazione e l’incidenza di contaminazione batterica: il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore. Pertanto non va utilizzato lo stesso set per un tempo superiore alle 24 ore.

La somministrazione dei farmaci

La terapia va praticata sospendendo il flusso del prodotto, dopodiché occorre lavare con acqua la sonda, somministrare il farmaco, rilavare la sonda e ripristinare la somministrazione di NE.

È consigliabile non associare contemporaneamente più farmaci per il rischio di interazioni cliniche e farmacologiche.

Per una corretta gestione occorre:

• determinare l’elenco dei farmaci che possono essere sostituiti in forma liquida;
• irrigare il sondino prima e dopo la somministrazione del farmaco con 10 – 20 ml di acqua;
• somministrare un farmaco alla volta;
• non aggiungere farmaci alla NE;
• verificare l’assenza di residui di farmaco nella siringa dopo la somministrazione;
• somministrare i farmaci subito dopo la sostituzione della sonda.

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