Procedure

L’emergenza pediatrica è un evento clinicamente raro e ad alto rischio accompagnata da una componente emotiva non indifferente, sia per gli operatori che la gestiscono sia per le persone che stanno intorno (ad es. genitori o insegnanti). Essere preparati sulle manovre di Pbls-d (Pediatric Basic Life Support - Defibrillation) è indispensabile ai fini di aiutare il bambino a riprendersi o comunque a limitare le conseguenze dell’arresto respiratorio e/o cardiaco.

Arresto cardiaco in età pediatrica, caratteristiche e scopo del Pbls-d

Rianimazione pediatrica — Il Pbls-d fa parte della catena della sopravvivenza per il bambino o lattante in arresto cardio-respiratorio

La causa dell’arresto cardiaco in età pediatrica raramente è di natura cardiaca primitiva, molto spesso costituisce l’evento terminale di una grave insufficienza respiratoria o di un grave stato di shock; si presenta, nella maggior parte dei casi, con asistolia (assenza di attività elettrica cardiaca) o PEA (attività elettrica senza polso) preceduta da bradicardia marcata e/o da una ingravescente ipotensione arteriosa.

Le principali cause dell’insufficienza respiratoria sono:

Ostruzioni delle vie aeree
Patologie polmonari (come asma bronchiale)
Patologie del sistema nervoso centrale
Patologie traumatiche del capo e del torace
Avvelenamenti da gas

Le principali cause di shock sono:

Ipovolemia conseguente a trauma
Sepsi
Gastroenteriti

Pbls nel lattante e nel bambino, le differenze anatomiche

La persona in età pediatrica non bisogna considerarla un piccolo adulto, ma un organismo con differenze anatomiche e fisiologiche (rispetto all’adulto) che impongono tecniche diverse di BLS.

Infatti nella sequenza del PBLS (Pediatric Basic Life Support) si distinguono due fasce di età:

Lattante: che va da 0 a 12 mesi di età. Presenta un peso<10 kg, una Frequenza Respiratoria compresa tra 30 e 50 atti al minuto e una Frequenza Cardiaca compresa tra 120 e 160 battiti al minuto;
Bambino: dai 12 mesi fino alla pubertà. Presenta un peso che varia tra i 10 e 50 Kg, una Frequenza Respiratoria compresa tra i 12 e 30 atti al minuto e una Frequenza Cardiaca compresa tra 80 e 120 battiti al minuto.

Le differenze anatomiche, massime nel lattante mentre nel bambino si riducono gradualmente col passare del tempo fino alla pubertà (oltre il quale il BLS è quello dell’adulto), sono:

Lingua: in proporzione più grande di quella dell’adulto con più facilità di avere un’ostruzione delle vie aeree nel bambino non cosciente.
Vie aeree: sono relativamente più strette con più facilità di avere un’ostruzione data da corpi estranei o da processi infiammatori importanti.
Testa: è molto più grande in rapporto alle dimensioni del corpo e, in posizione supina, il collo tende ad assumere una posizione in flessione; per ottenere una posizione neutra (specialmente nel lattante) potrebbe pertanto essere necessario posizionare un piccolo spessore sotto le spalle.

La sopravvivenza, senza danni neurologici, di un lattante o di un bambino in arresto cardio-respiratorio dipende dalla corretta realizzazione di un’appropriata sequenza di interventi, denominata “Catena della Sopravvivenza”.

La catena della Sopravvivenza in età pediatrica

In età pediatrica la catena della sopravvivenza è così modificata rispetto a quello che è il Bls-d nell’adulto:

Prevenzione dell’arresto cardiaco
Chiamata al Sistema d’Emergenza e RCP precoce
Defibrillazione precoce
Trattamento post-rianimatorio

Pbls-d, la procedura del Pediatric Basic Life Support-Defibrillation

Bambino non responsivo o che non respira normalmente:

Innanzitutto il soccorritore deve effettuare una rapida valutazione del rischio ambientale: deve escludere che esistano pericoli che possano mettere a rischio la sicurezza stessa del soccorritore e quella del bambino.
Se la scena è sicura, avvicinarsi al bambino e stimolarlo dapprima verbalmente chiamandolo ad alta voce e poi, se non responsivo, passare allo stimolo doloroso pizzicando a livello del muscolo trapezio, sulla parte superiore della spalla.
Se non si osserva alcuna risposta chiedere aiuto ed attivare il sistema d’emergenza sanitario.

A (Airway), Vie aeree

Nel bambino incosciente la prima manovra che il soccorritore deve effettuare consiste nell’ispezionare il cavo orale per escludere la presenza di un corpo estraneo. Se è presente un corpo estraneo tentare di rimuoverlo con un dito a uncino (Attenzione: solo se è ben visibile e facilmente raggiungibile altrimenti si rischia di spingere il corpo estraneo nell’ipofaringe occludendo le vie aeree).

Dopo il controllo del cavo orale occorre aprire le vie aeree attraverso:

Estensione del capo e sollevamento della mandibola (nel bambino): mettendosi di lato alla vittima, una mano va sulla fronte e la punta delle dita dell’altra mano sotto al mento estendendo leggermente il capo all’indietro.
Posizione Neutra (nel lattante): si ottiene posizionando un piccolo spessore sotto le spalle per la grandezza del capo rispetto al resto del corpo.
Sublussazione della mandibola (in caso di trauma): mettendosi dalla parte della testa della vittima con i gomiti sullo stesso piano rigido su cui giace il bambino, il soccorritore appoggia il palmo delle mani sui due lati della testa, posiziona i pollici sugli zigomi e la punta di 2-3 dita di entrambe le mani sotto gli angoli mandibolari; mentre i pollici premono delicatamente, le altre dita sollevano le mandibole verso l’alto.

B (Breathing), Respirazione

Florence Nightingale

In questa fase si valuta il respiro attraverso l’acronimo GAS (Guardo, se il torace si alza e si abbassa; Ascolto, se ci sono rumori respiratori; Sento, se si avverte il flusso dell’aria espirata) per un massimo di 10 secondi.

Se c’è assenza di respiro è necessario eseguire immediatamente le prime 5 ventilazioni insufflando l’aria in modo lento e progressivo cercando di adattare forza e volume alla taglia del bambino:

Bocca a Bocca nel bambino
Bocca-Bocca/Naso nel lattante
Pocket mask (se disponibile)

C (Circulation), Circolazione

Appena terminate le 5 insufflazioni bisogna passare alla valutazione del polso centrale (carotideo nel bambino, brachiale nel lattante e femorale in entrambe le età).

Visto che non è facile apprezzare il polso in un bambino in condizioni critiche si può passare direttamente alle compressioni toraciche se i segni vitali (MOvimenti, TOsse e REspiro: MO-TO-RE) sono assenti e la FC è inferiore ai 60 battiti/minuto.

Compressioni toraciche:

Florence Nightingale

Il rapporto raccomandato è di 15:2; per i non sanitari si può utilizzare anche un rapporto di 30:2 in modo da minimizzare le differenze con quanto indicato per l’adulto. Per le compressioni toraciche ci sono diverse tecniche utilizzate che tengono conto delle peculiarità anatomiche:

Tecnica ad una mano (nel bambino): posizionandosi al lato del bambino, con mano perpendicolare all’asse dello sterno, collocando il palmo 1-2 dita al di sopra del processo xifoideo comprimere almeno di 5 cm con una frequenza, possibilmente ritmica, di almeno 100 compressioni al minuto (non superare le 120 compressioni al minuto).
Tecnica a due dita (nel lattante): è raccomandata se il soccorritore è da solo o il lattante è di grosse dimensioni; stessa posizione della tecnica ad una mano, ma questa volta l’indice e il medio della stessa mano si collocano 1-2 dita al di sopra del processo xifoideo; effettuare compressioni in maniera energica di almeno 4 cm sempre con una frequenza ritmica compresa tra 100 e 120 compressioni al minuto.
Tecnica a due pollici (nel lattante di piccole dimensioni): il soccorritore posiziona i pollici a piatto uno accanto all’altro sulla metà inferiore dello sterno e con le dita di entrambe le mani circonda completamente il torace; i pollici possono essere anche sovrapposti l’uno sull’altro, a seconda delle dimensioni delle mani del soccorritore e del lattante. Compressione del torace di 3-4 cm e frequenza ritmica di 100-120 battiti al minuto.

Dopo un minuto di RCP accertare la presenza dei segni vitali; accertare in ogni caso che i soccorsi avanzati siano stati attivati, dopodiché, se i segni vitali non ricompaiono, continuare cercando di minimizzare l’interruzione.

D (Defibrillation), Defibrillazione

Non appena disponibile, collegare il Defibrillatore
Con un DAE utilizzare placche adesive da adulto nei bambini di età superiore a 8 anni e placche pediatriche che attenuano la scarica nei bambini da 1 a 8 anni (fino a circa 25 kg di peso). Anche se secondo le linee guida nei lattanti non è indicato l’impego del defibrillatore, considerarlo nel lattante cardiopatico in arresto cardiaco
Se presente ritmo defibrillabile (FV o TV senza polso) scaricare con un’energia di 4-9 J/kg con piastre manuali mentre con il DAE premere il pulsante “Scarica” se lo shock è consigliato, assicurandosi che nessuno sia a contatto con la vittima al momento della scarica
Successivamente non dimenticare di riprendere immediatamente la RCP fino ad una rivalutazione ogni 2 minuti
Proseguire RCP, analizzando il ritmo ciclicamente ogni due minuti, fino a: ricomparsa dei segni vitali, arrivo soccorso avanzato, esaurimento del soccorritore.

La formazione al Pediatric Basic Life Support-Defibrillation

Le manovre sopra descritte vengono acquisite, da infermieri e non, mediante un corso di formazione certificato e riconosciuto, come previsto dalle normative vigenti in materia.

Il corso di formazione base dura circa 8 ore e vede impegnati gli operatori in una serie di lezioni frontali ed esercitazioni pratiche. Al termine della giornata, superato l’esame finale composto sia da un test scritto che da una simulazione con manichino, viene rilasciato il certificato di abilitazione alla rianimazione cardiopolmonare su un bambino con l’utilizzo del defibrillatore.

È previsto, inoltre, un re-training con cadenza biennale per tutti i sanitari e annuale per i laici.