La tracheostomia è il confezionamento di uno stoma che permette la comunicazione fra la parte superiore della trachea e l’ambiente esterno, dove viene posizionata una cannula che possiamo avere di diversi modelli e dimensioni in base alle esigenze del paziente. La gestione infermieristica della tracheostomia parte dalla conoscenza del presidio stesso: sapere se abbiamo a che fare con cannula cuffiata, non cuffiata o fenestrata, permette all’operatore di poter lavorare in sicurezza e consapevolmente.
Medicazione, cura dello stoma tracheale e gestione della cuffia
Paziente con tracheostomia
La stomia, quando viene confezionata, risulta essere una vera e propria “ferita” chirurgica e come tale va trattata; infatti, nelle prime 24-48 ore dall’intervento lo stoma va medicato con garze sterili che non vanno rimosse se non in caso di presenza di perdite di pus, muco, sangue.
Dopo le prime 48 ore la medicazione va controllata ogni giorno rimuovendo la medicazione in sede:
verificando se ci sono segni di flogosi (rubor, tumor, dolor, calor, functio lesa) associati a perdite ematiche/sieroematiche, muco, pus
ripulendo con soluzione fisiologica e garze sterili la cute peristomale e solo in caso di infezione disinfettare con soluzione (es. iodopovidone)
posizionando la nuova medicazione in sede
Esistono medicazioni avanzate, pre-formate appositamente per la tracheostomia, in TNT impregnata all'argento, per una maggiore antisepsi.
Durante la procedura di medicazione della tracheostomia va prestata attenzione alla cannula, tenendola ferma dalla flangia esterna, evitando eccessive sollecitazioni della stessa per evitare di irritare e/o lesionare le pareti interne.
La gestione della medicazione comprende anche la cannula stessa, che - come anticipato - può essere di diverso tipo per modello, dimensioni e caratteristiche.
Tipologie di cannula tracheostomica
Le cannule possono essere:
Cuffiate
Non cuffiate
e possono o meno essere: fenestrate e dotate di controcannula.
Per le cannule cuffiate, dove il pallone si trova al terzo distale con sistema di gonfiaggio unidirezionale luer, è necessario conoscere la pressione di gonfiaggio della cuffia, solitamente compresa fra 18/25 mmHg; la cuffia presente nella cannula non va confusa come un pallone di ancoraggio, poiché il suo scopo è quello di isolare completamente la parte inferiore e superiore della trachea.
Ideale nei pazienti in ventilazione meccanica, così da non avere dispersioni durante la ventilazione, la quale non sarebbe altrimenti efficace, pazienti con alto rischio di ab-ingestis, così da evitare che il cibo raggiunga le basse vie aeree qualora invece dell’esofago dovesse imboccare la via respiratoria. La pressione deve essere controllata con manometro ad ogni medicazione per evitare che sia troppo sgonfia e quindi scongiurare quanto appena descritto; al contrario, che non sia troppo gonfia per evitare decubiti delle pareti tracheali.
La controcannula, che si trova internamente alla cannula, ancorata ad essa con un sistema di fissaggio avvitabile, deve essere rimossa e lavata sotto acqua corrente, pulita con scovolini appositi per rimuovere le secrezioni interne e farla asciugare all’aria o utilizzando garze sterili, in modo da non lasciare residui di acqua che potrebbero, una volta ri-posizionata la controcannula, stimolare la tosse al paziente (se sono presenti due controcannule, queste possono essere conservate per 24 ore in soluzione fisiologica, all’interno di un contenitore, così da alternarle giornalmente).
Un altro presidio presente e di assoluta importanza è il laccio di fissaggio; per mantenere la tracheostomia in sede è necessario che ci sia un sistema di fissaggio al collo del paziente, questo viene fatto utilizzando una fascetta apposita di materiale morbido e confortevole, che presenta due porzioni di velcro nella parte finale che servono per fissarlo in base alla dimensione del collo.
Questo per evitare che la cannula si sposizioni, specialmente durante le medicazioni, durante l’atto della tosse, durante la ventilazione meccanica in cui i tubi di raccordo al ventilatore pesano e possono portare in avanti la cannula.
Altri presidi annessi alla tracheostomia, da gestire e mantenere puliti sono:
Valvola fonatoria
Filtro scambiatore di umidità e calore con o senza raccordo per l’ossigenoterapia
Umidificazione
Pazienti portatori di tracheostomia sono soggetti a secchezza delle vie aeree considerando che durante la respirazione viene bypassata la via aerea superiore (mucosa del naso e della bocca) e l’aria o il gas medicale arriva direttamente alle basse vie aeree.
Per ovviare a questo problema - che causa ai pazienti secchezza, cheratinizzazione, ostruzioni della cannula, infezioni - si utilizzano dei filtri scambiatori di umidità e calore (in gergo chiamati: “naso artificiale”), che a loro volta possono diventare un habitat ideale per i microrganismi, motivo per cui è importante che siano monitorati e sostituiti secondo le indicazioni della casa produttrice.
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