Procedure

Il supporto avanzato delle funzioni vitali nell’adulto (Advanced Life Support - Als) comprende gli interventi avanzati che fanno seguito al supporto di base delle funzioni vitali (Bls) e all’uso del defibrillatore automatico esterno (Dae), se indicato. Il passaggio tra il Bls e l’Als dovrebbe essere senza soluzione di continuità, con il proseguimento del Bls al quale si sovrappongono gli interventi Als, che possono dunque essere definiti un’estensione del Blsd.

Protocollo Als nell’adulto, gli obiettivi

Advanced Life Suport — Procedura Advanced Life Support

Gli interventi che senza dubbio contribuiscono a migliorare la sopravvivenza da arresto cardiaco sono: il tempestivo ed efficace supporto di base delle funzioni vitali (Bls-d) ad opera degli astanti, le compressioni toraciche di alta qualità senza interruzioni e la defibrillazione precoce per la FV/TV senza polso.

È stato dimostrato che l’utilizzo dell’adrenalina aumenta la possibilità di ritorno della circolazione spontanea (Rosc), ma non la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera. Inoltre, esiste la possibilità che essa causi un peggioramento dell’esito neurologico a lungo termine.

Allo stesso modo, rimane anche limitata l’evidenza a supporto dell’uso di interventi avanzati per la gestione delle vie aeree durante l’Als.

Quindi, sebbene la somministrazione di farmaci e la gestione avanzata delle vie aeree siano tuttora incluse tra gli interventi Als, esse sono di secondaria importanza rispetto alla defibrillazione precoce e alle compressioni toraciche ininterrotte di alta qualità.

Als nell’adulto, la procedura

Paziente non responsivo o che non respira normalmente

Valuta il paziente secondo la procedura del Bls-d.
Se non rilevi circolo, inizia la rianimazione cardiopolomonare.

Inizia la rianimazione cardiopolmonare (Rcp)

Alterna 30 compressioni toraciche di alta qualità con due ventilazioni (30:2), riducendo al minimo le interruzioni.
Collega il monitor al paziente il prima possibile.
Appena collegato il monitor, interrompi le compressioni toraciche e valuta il ritmo

Ritmo defibrillabile - FV/TV senza polso (3 a)

Caricare il defibrillatore mentre un altro soccorritore prosegue le compressioni toraciche. Una volta che il defibrillatore è stato caricato, sospendere le compressioni toraciche, assicurarsi rapidamente che nessuno dei soccorritori stia toccando il paziente ed erogare uno shock.
Per le forme d’onda bifasiche usare un’energia per lo shock iniziale di almeno 150 J. L’energia per lo shock di uno specifico defibrillatore dovrebbe essere basata sulle indicazioni del produttore. Con i defibrillatori manuali è appropriato considerare, se possibile, di aumentare l’energia dello shock dopo uno shock fallito.
Ridurre al minimo l’intervallo tra la sospensione delle compressioni toraciche e l’erogazione dello shock (pausa pre-shock); anche un ritardo di soli 5-10 secondi ridurrà la possibilità di successo dello shock.
Senza fermarsi a ricontrollare il ritmo o il polso, ricominciare la Rcp 30:2 immediatamente dopo lo shock, iniziando con le compressioni toraciche per ridurre la pausa post-shock e quella peri-shock totale.
Proseguire la Rcp per due minuti, poi fare una breve pausa per controllare il ritmo; se persiste una Fibrillazione Ventricolare/Tachicardia Ventricolare (FV/TV) senza polso, erogare un secondo shock (150-360J bifasico). Senza fermarsi a ricontrollare il ritmo o ricercare il polso, riprendere la Rcp.
Proseguire la Rcp per due minuti, poi fare una breve pausa per controllare il ritmo; se persiste una FV/TV senza polso, erogare un terzo shock (150-360J bifasico). Senza ricontrollare il ritmo o ricercare il polso, riprendere la Rcp 30:2 immediatamente dopo lo shock, iniziando con le compressioni toraciche.
Se è stato reperito un accesso venoso (Ev) o intraosseo (Io), somministrare adrenalina 1 mg e amiodarone 300 mg durante i successivi due minuti di Rcp.
Dopo la somministrazione iniziale di adrenalina ripetere le successive dosi di 1 mg di adrenalina ogni 3-5 minuti, fino al Rosc; nella pratica, si tratta di una somministrazione ogni due cicli dell’algoritmo.
Dopo ogni ciclo di due minuti di Rcp, se il ritmo si modifica in asistolia o Pea, seguire l’algoritmo dei “ritmi non defibrillabili”.

Ritmo non defibrillabile - Pea/Asistolia (3 b)

L’attività elettrica senza polso (Pea) è definita come un arresto cardiaco in presenza di un’attività elettrica (diversa dalla tachiaritmia ventricolare) che sarebbe normalmente associata ad un polso palpabile.
Questi pazienti spesso hanno qualche contrazione meccanica del miocardio, ma queste sono troppo deboli per produrre un polso apprezzabile o una pressione sanguigna; tale condizione è a volte descritta come “pseudo-Pea”.
La Pea è spesso causata da condizioni reversibili e può essere trattata se queste vengono identificate e corrette. La sopravvivenza dopo un arresto cardiaco con asistolia o Pea è poco probabile, a meno che non si possa trovare e trattare efficacemente una causa reversibile. Se il monitor evidenzia una asistolia, verificare, senza interrompere la Rcp, che gli elettrodi siano connessi correttamente.
Dopo due minuti di Rcp, ricontrollare il ritmo. Se persiste un’asistolia, riprendere immediatamente la Rcp. Se è presente un ritmo organizzato, tentare di palpare il polso. Se il polso non è presente (o se c’è qualche dubbio circa la sua presenza) proseguire la Rcp. Se si presenta un ritmo defibrillabile passare all’algoritmo 3a.
Somministrare 1 mg di adrenalina non appena ottenuto un accesso venoso o intraosseo e ripetere a cicli alterni di Rcp (cioè ogni circa 3-5 minuti).

Correggi le cause reversibili

Le cause potenziali o i fattori aggravanti per cui esiste un trattamento specifico devono essere attentamente presi in considerazione in ogni arresto cardiaco. Per una migliore memorizzazione, esse sono divise in due gruppi di quattro, in base alla lettera iniziale, I o T.

Ipossia: il rischio di ipossia va ridotto al minimo garantendo un’adeguata ventilazione del paziente alla maggiore concentrazione di ossigeno possibile durante Rcp. Assicurarsi che vi sia un’adeguata escursione toracica con presenza di murmure vescicolare bilaterale.
Ipovolemia: può essere causata da un trauma, da un sanguinamento gastrointestinale o dalla rottura di un aneurisma dell’aorta. Il volume intravascolare dovrebbe essere ripristinato rapidamente con fluidi riscaldati, avviando nel contempo il paziente ad un intervento chirurgico urgente per arrestare l’emorragia.
Iperkaliemia, ipokaliemia, ipocalcemia, acidosi e altri disordini metabolici: correggi la disionemia durante la Rcp e monitora l’andamento attraverso l’esecuzione emogasanalisi (Ega).
Ipotermia: in base all’anamnesi sospettare sempre l’ipotermia come in caso di arresto cardiaco associato ad annegamento.
Trombosi coronarica: la trombosi coronarica associata alla sindrome coronarica acuta o alla cardiopatia ischemica è la causa più comune di arresto cardiaco improvviso. Una sindrome coronarica acuta è solitamente diagnosticata e trattata dopo che il Rosc è stato ottenuto. Se viene sospettata una sindrome coronarica acuta e il Rosc non è stato ottenuto, dovrebbe essere considerata l’esecuzione di un’angiografia coronarica urgente, se fattibile, e di un intervento coronarico percutaneo, se necessario. I dispositivi per le compressioni toraciche meccaniche e la Rcp extracorporea possono contribuire a facilitare questo trattamento.
Tromboembolia: la più comune causa di ostruzione circolatoria tromboembolica o meccanica è l’embolia polmonare massiva. Considerare la fibrinolisi, la trombectomia chirurgica o meccanica e la Rcp extracorporea.
PneumoTorace iperteso: uno pneumotorace iperteso può essere la causa primaria di una Pea e può essere associato a un trauma o a tentativi di posizionamento di un catetere venoso centrale. La diagnosi è posta clinicamente o ecograficamente. Decomprimere rapidamente tramite toracostomia o toracentesi con ago e poi posizionare un drenaggio toracico. Nel contesto di un arresto cardiaco da trauma maggiore considerare l’esecuzione di toracotomie bilaterali per decomprimere un sospetto pneumotorace iperteso.
Tamponamento cardiaco: il tamponamento cardiaco è difficile da diagnosticare, perché i segni tipici, cioè la distensione delle vene del collo e l’ipotensione, di solito sono mascherati dall’arresto cardiaco stesso. L’arresto cardiaco dopo un trauma toracico penetrante è altamente suggestivo di un tamponamento cardiaco e rappresenta un’indicazione per la toracotomia durante la rianimazione. L’uso dell’ecografia renderà la diagnosi di tamponamento cardiaco molto più affidabile.
Tossici: in assenza di una storia specifica, l’ingestione volontaria o accidentale di sostanze tossiche o di farmaci può essere rivelata solo dagli esami di laboratorio. Gli antidoti specifici dovrebbero essere usati quando disponibili, ma molto spesso il trattamento è di supporto e dovrebbero quindi essere utilizzati i protocolli standard Als.

Formazione e retraining per Als nell’adulto

Il corso di rianimazione cardiopolmonare avanzata per adulti si rivolge esclusivamente a professionisti sanitari (medici e infermieri).

Le manovre sopra descritte devono essere acquisite mediante un corso di formazione certificato e riconosciuto e sottoposte a periodici retraining.

Il corso di formazione base dura due o tre giorni e vede impegnati infermieri e medici in un continuo susseguirsi di lezioni frontali ed esercitazioni pratiche volte a far apprendere le specifiche skills in materia di rianimazione cardiopolmonare avanzata.

Al termine delle giornate, superato l’esame finale composto sia da un test scritto che da una simulazione di uno scenario con manichino, viene erogato il certificato di abilitazione alla rianimazione cardiopolmonare avanzata su un adulto.

I retraining (solitamente effettuati con cadenza bi o quadriennale) sono di norma delle giornate che vedono coinvolti i discenti in un ripasso delle conoscenze e delle competenze acquisite durante il corso base. Anche al termine del retraining è previsto un esame finale composto da un test scritto e da una esercitazione pratica.

Sia la formazione base che i retraining sono tenuti da istruttori certificati, ovvero medici e infermieri con esperienza in area critica che abbiano frequentato e superato il corso per formatori previsto dal singolo provider.

Solitamente questo corso prevede un impegno di due o tre giornate, durante le quali istruttori esperti espongono e trasmettono le competenze necessarie per essere formatori; al termine del corso sono inoltre previsti degli affiancamenti a istruttori durante la loro attività di formazione, superati i quali si diventa istruttori con facoltà di certificare le manovre di Als.

Als nelle circostanze speciali

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Als, le manovre di supporto vitale avanzato nell’adulto