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La sala operatoria rappresenta statisticamente uno degli ambienti sanitari con i più alti livelli di rischio clinico e rischio collegato alla sicurezza sui luoghi di lavoro. Tra i rischi che si corrono, ci sono quelli legati alla comunicazione, all'individuazione del giusto paziente e della giusta sede, al rischio infettivo e a quello di ritenzione del materiale nel sito chirurgico.

Sala Operatoria ed eventi avversi: I rischi interni al blocco operatorio

Di base, i processi chirurgici, nel loro insieme, racchiudono una nota serie di criticità, che vanno dall'atto chirurgico vero e proprio al rischio biologico-infettivo per gli operatori, passando per i complicati processi di comunicazione e la corretta gestione dei campioni biologici.

Gli studi sui livelli di sicurezza in sala operatoria sono numerosi, ma per quanto la valutazione dei dati e la misurazione del rischio ottenuta dimostrino una certa difficoltà nell'applicazione di una metodologia di giudizio standard, i risultati sono all'unanimità concordi sul fatto che gli attuali livelli di affidabilità dei processi volti a preservare la salute di utenti e sanitari siano insufficienti.

Il problema in oggetto è riconosciuto a livello mondiale e la sua risoluzione una priorità per il sistema sanitario pubblico.

I più innovativi sistemi di risk-management hanno introdotto tecniche di gestione che incentivano solo interventi di efficacia documentata al fine di ridurre i rischi e i danni per gli utenti, limitando la spesa sanitaria.

In più di un'occasione l'Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) ha avviato percorsi e procedure volte alla prevenzione degli eventi avversi in sala operatoria, a dimostrazione dell'attenzione costante alla problematica.

Fra queste sono degne di nota la “World Alliance for Patient Safety”, il programma “Safe Surgery Safe Lives”, che evidenzia e descrive l'importanza della salvaguardia dei processi chirurgici al fine di salvare vite umane e le “Guidelines for Safe Surgery”, dalle quali sono nate tra l'altro le moderne checklist ampiamente diffuse in tutti gli ospedali occidentali.

Nonostante le difficoltà per arginare il problema sicurezza in sala operatoria, il Sistema Sanitario Italiano, in sinergia con le attività promosse dell'Oms, ha il dovere di incrementare la diffusione delle raccomandazioni internazionali e di garantire degli standard in termini di sicurezza che rafforzino i processi chirurgici e l'attività dei lavoratori e delle aziende.

Una buona gestione del rischio clinico non può prescindere dalla segnalazione degli errori. Riconoscere un errore rappresenta sempre un'opportunità di apprendimento e miglioramento per un professionista.

Rischi legati alla comunicazione

La comunicazione in sala operatoria è un aspetto che potrebbe sembrare di secondo piano, ma che è fondamentale per un'attività serena e funzionale.

Le scelte aziendali dipendono da un processo comunicativo efficace e lo stesso è direttamente proporzionale alle scelte dei professionisti, sia in ambito strategico che attuativo.

L'équipe operatoria - e di conseguenza il paziente - dipendono da informazioni, le quali devono essere documentate, accertate, firmate e condivise.

La comunicazione interdisciplinare dev'essere promossa a tutti i livelli, ogni professionista di sala operatoria ha il dovere di comunicare ogni singolo dato, compresi errori e criticità inerenti l'intervento chirurgico nel suo complesso, siano esse riferite al paziente, ad un altro operatore o all'atto chirurgico.

Le decisioni in sala operatoria dipendono anche da quelle della relativa unità operativa. È per questo che prima di ogni intervento, ma anche nell'intra e nel post-operatorio, i flussi di informazioni tra i due comparti devono essere precisi e costanti.

La documentazione sanitaria deve contenere dati, informazioni e istruzioni che siano assolutamente:

• vere
• tracciabili
• documentate
• aggiornate
• protette

La vita di un paziente può dipendere da un'informazione. Può bastare un errore di comunicazione per comprometterla.

Operare il giusto paziente ed il sito corretto

Non è la prima volta che dai quotidiani si viene a conoscenza di pazienti operati nel sito chirurgico sbagliato o di pazienti sottoposti ad intervento per una patologia inesistente. Catastrofe. Incompetenza totale da parte dell'équipe operatoria. Atto ingiustificabile.

È questo quello che viene giustamente da pensare. Sarebbe però opportuno pensare che possa essere frutto di un clamoroso scambio di informazioni o di un ambiente carico di tensione che ha permesso un simile, tragico errore.

In sala operatoria non c'è niente di scontato, proprio niente. È la motivazione per cui nelle checklist operatorie è presente una casella da barrare: la sede d'intervento è stata confermata.

Potrebbe sembrare un'ovvietà, ma in condizioni di emergenza-urgenza identificare il sito corretto ed il giusto paziente possono rivelarsi realmente un rischio, fortemente legato alla buona comunicazione.

Tutta l'équipe ha il compito di verificare questo aspetto e successivamente registrarlo. Per farlo oltre alla verifica del consenso informato e del resto della documentazione sanitaria, è utile, ove possibile, riformulare chiaramente la domanda al paziente, se collaborante e cosciente, prima di posizionarlo sul letto operatorio, onde evitare errori.

Le procedure di identificazione devono in ogni caso seguire un protocollo aziendale scritto e ben noto a tutti i componenti dell'équipe.

Rischi da malposizionamento e scorretta preparazione preoperatoria

La preparazione preoperatoria dell'utente è uno dei primi step del percorso clinico-terapeutico. I rischi legati a questa fase sono molteplici e differenti a seconda dell'intervento chirurgico in programma.

Un errore di preparazione del paziente può condurre ad una sospensione o posticipazione dell'intervento, ad uno scombussolamento della lista operatoria o, ancor peggio, a complicanze intra-operatorie e nel corso di anestesia.

Basti pensare a cosa potrebbe accadere se un paziente da sottoporre ad un intervento di chirurgia gastrica non rispettasse il digiuno o se il paziente della cardiochirurgia non abbia gestito la terapia anticoagulante secondo i protocolli.

Gli esempi sarebbero innumerevoli e tutti concordi sull'importanza di una corretta e protocollata preparazione all'intervento, che vede l'infermiere come figura protagonista, sia dal punto di vista puramente clinico che educativo.

Il posizionamento del paziente sul letto operatorio nasconde dei pericoli. Il primo è legato alla mancanza di prevenzione dalle lesioni da compressione o stiramento; il primo operatore e l'anestesista hanno la facoltà di decidere quale sia il posizionamento ottimale, l'infermiere ha invece la responsabilità di prevenire, con le dovute misure, le lesioni legate al posizionamento stesso.

La prevenzione da lesioni per errato posizionamento è legata sia a fattori intrinseci al paziente (età, peso, lesioni preesistenti, stato nutritivo, patologie favorenti), sia a condizioni legate all'efficacia dei presidi preventivi e alle tecniche di posizionamento.

I danni al paziente per imprudenza o imperizia sul posizionamento ottimale possono provocare comorbilità e un allungamento del percorso clinico; aspetti che si traducono in una riduzione della qualità di vita dell'utente e in un aumento della spesa economica aziendale.

Il secondo rischio da malposizionamento è rappresentato da una insufficiente esposizione del sito chirurgico.

Il problema si traduce in difficoltà per il chirurgo nell'esecuzione corretta dell'intervento, complicazioni che si riversano anch'esse sulla salute del paziente.

In sintesi le procedure di posizionamento devono assicurare:

• sicurezza dal punto di vista statico
• ottimale esposizione del sito chirurgico
• prevenzione da lesioni
• comfort

Rischio infettivo e di ritenzione di materiale estraneo

Le infezioni ospedaliere sono purtroppo un tema sempre attuale e rappresentano una piaga per il sistema sanitario; sia perché prolungano statisticamente il periodo di degenza medio del paziente nelle strutture ospedaliere, sia perché il loro trattamento produce un incremento notevole dei costi.

È scientificamente provato come lo sviluppo delle infezioni nosocomiali sia strettamente legato all'attività chirurgica.

In Italia, ma anche in altri Paesi della Comunità Europea, si è ancora legati a pratiche di prevenzione obsolete; ne sono un esempio banale la terapia antibiotica protratta, la tricotomia preoperatoria e l'utilizzo dei disinfettati a base di iodio al posto dell'ormai consolidata Clorexidina.

Le stesse tecniche chirurgiche sono in grado di ridurre la percentuale di infezioni post-operatorie, basterebbe confrontare i dati tra gli interventi in laparoscopia e quelli in open.

Purtroppo i protocolli di grossa parte delle aziende sanitarie nazionali non sono aggiornati alle moderne linee guida Oms e fino a quando continueremo a seguire le stesse strategie di prevenzione di 20-30 anni fa non possiamo di certo aspettarci un miglioramento dei trend riguardanti il rischio infettivo.

Uno dei rischi più temuti per l'équipe operatoria è da sempre quello di dimenticare, per negligenza degli operatori, un presidio all'interno del sito chirurgico.

Per quanto possa sembrare assurdo è un avvenimento che potrebbe presentarsi in assenza di una panoramica attenta dei materiali. È bene ricordare che un sito chirurgico durante una emorragia importante può nascondere di tutto, da un tampone ad un ago sfuggito in corso di sutura.

L'introduzione delle checklist operatorie ha stabilito dei percorsi di crescita in termini di riduzione degli errori in sala operatoria e la formalizzazione della conta delle garze, dello strumentario, degli aghi, dei taglienti e degli altri dispositivi utili all'intervento, ha sicuramente ridotto il numero di errori da ritenzione di materiale estraneo del sito chirurgico.

La conta del materiale è obbligatoria e dev'essere registrata e sottoscritta su apposita scheda sia dall'infermiere strumentista che ne è responsabile in prima persona, sia dall'infermiere di sala, che provvede al conteggio coadiuvato, talvolta, dall’Oss.

Rischio di reazioni farmacologiche avverse

La quantità di farmaci utilizzata in sala operatoria è notevole così come lo è il numero di somministrazioni medio per singolo paziente nel breve periodo.

La tipologia di farmaci è estremamente delicata è nasconde un alto livello di possibili eventi avversi che se rapportato alle condizioni critiche dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici aumentano fortemente i rischi di complicanze e morte.

Sono queste le ragioni per le quali il personale infermieristico di sala operatoria deve avere una formazione specifica e un'ampia conoscenza dei farmaci e della relativa tossicità.

Partendo da questa base, è necessario che l'identificazione del paziente avvenga secondo i protocolli ministeriali e che l'anamnesi medico-infermieristica sia documentata e approfondita, così come devono essere accuratamente segnalati i preparati farmaceutici contenuti in siringhe pronte all'uso.

In sala operatoria le complicazioni in corso di intervento non sempre consentono ai sanitari di avere il tempo di verificare e diluire i farmaci prima di una somministrazione; è così che, in certi casi, soprattutto per i farmaci salva vita, si ricorre alla preparazione degli stessi in siringhe pronte all'uso prima dell'ingresso in sala operatoria del paziente, rispettando comunque le regole generali per la corretta gestione dei farmaci e inserendo talvolta degli utilissimi codici colore concordati con tutto il personale sanitario addetto.

I pazienti affetti da allergie devono essere segnalati e le informazioni cliniche condivise con tutti i membri dell'équipe, in maniera che medici e infermieri siano in grado di utilizzare farmaci e presidi compatibili con il caso clinico. In tal senso, sono un esempio calzante i pazienti con allergia al lattice per i quali esistono protocolli ministeriali dedicati.

Reazioni farmacologiche avverse possono manifestarsi per la prima volta nella vita del paziente proprio in sala operatoria.

La sala operatoria e i professionisti che vi operano devono essere pronti ad ogni eventualità e qualora la condizione di criticità del paziente sia incompatibile con le risorse disponibili, devono essere rispettati i protocolli aziendali per il trasferimento in urgenza del paziente.

Campioni chirurgici: rischi di una gestione scorretta

I prelievi di campioni d'organo e tissutali sono all'ordine del minuto nei blocchi operatori. Queste indagini risultano essenziali per il percorso clinico-terapeutico dei pazienti chirurgici e possono essere il motivo unico dell'operazione.

La raccolta dei campioni deve seguire dei protocolli internazionali, che prevedono una specifica conservazione a seconda della tipologia di analisi (chimica, citologica, istologica, colturale ecc.) ed una corretta identificazione da parte dei sanitari responsabili. Particolare attenzione dev'essere riposta anche nelle fasi di trasporto.

Al campione dev'essere sempre allegata una certificazione compilata dal chirurgo o dal medico responsabile, che includa:

• generalità del paziente
• identificazione del richiedente
• sospetto diagnostico
• la tipologia di esame da eseguire
• numero di campioni inviati
• descrizione del campione
• modalità di conservazione del campione

Errori in questo senso possono compromettere la sicurezza del paziente e/o produrre risultati inattendibili.

Rischio di una gestione scorretta del programma operatorio

La qualità assistenziale in sala operatoria è compromessa in caso di una gestione inaccurata del programma operatorio.

Per programma operatorio è intesa la lista di pazienti che, secondo una specifica pianificazione, subiranno un intervento chirurgico in una determinata giornata.

Il programma operatorio è gestito dagli anestesisti, dal direttore di unità operativa e dal coordinatore infermieristico del blocco operatorio, sulla base delle priorità assistenziali (urgenza, emergenza, routine), delle risorse materiali e di personale e delle esigenze organizzative (es. posti letto disponibili in terapia intensiva).

Le liste operatorie devono prendere in considerazione anche la tipologia di intervento (sporco, pulito, contaminato), l'aspetto anestesiologico e la durata media, per evitare la posticipazione o l'annullamento delle operazioni chirurgiche in caso di formulazioni scorrette.

I programmi operatori devono seguire le linee guida ministeriali e rispettare delle precise tempistiche (la presentazione dei programmi settimanali deve avvenire con almeno 7 giorni di anticipo, quella giornaliera entro le ore 12:00 del giorno precedente), al fine di fornire un'assistenza sanitaria efficace e produttiva che prenda in considerazione gli aspetti clinici del singolo utente e le esigenze aziendali.

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