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Sono tre le figure infermieristiche che orbitano all’interno di una Sala Operatoria: l’Infermiere responsabile di S.O., l’Infermiere Strumentista e l’Infermiere aiuto-anestesista. Per una più corretta e coerente assistenza alle persone i tre ruoli dovrebbero inter-scambiarsi, anche per evitare condizioni di stress, di isolamento e di troppa sicurezza, indice spesso di aumentato rischio d’errori. Il “Sistema Sala Operatoria” è piuttosto complesso e occorre prenderne atto.

La Sala Operatoria è un sistema complesso

Un sistema complesso è un modello, anche organizzativo, che appartiene al “mondo” del pensiero sistemico, il quale rivela una vera rivoluzione scientifico-filosofica; infatti sovverte il pensiero scientifico classico meccanicistico e riduzionista, con cui noi siamo abituati comunemente a ragionare e definito, anche, cartesiano o newtoniano.

Un sistema, a differenza del pensiero lineare causa-effetto, non è definibile né spiegabile. Le sue caratteristiche peculiari sono dettate dall’interazione e interrelazione fra le varie componenti che ne determinano l’emergenza, la quale produce una condizione che non sempre risulta prevedibile.

Studiare l’imprevedibilità è assolutamente necessario se si vuole lavorare verso l’abbattimento del fattore rischio di errore. A differenza del modello lineare, che si è soliti analizzare dall’alto verso il basso, in una forma di consequenzialità diretta, il sistema deve essere analizzato dal centro verso l’esterno, verso l’alto, in quanto sono le emergenze risultanti dalle interrelazioni fra le varie componenti che determinano il prodotto.

Questo tipo di analisi è molto importante, poiché non mira alla ricerca di un responsabile dell’eventuale errore, di un “colpevole”, come ad oggi siamo soliti fare, ma allo studio delle condizioni, anche organizzative, che rendono il sistema prono all’errore.

La ricerca del colpevole ad ogni costo è condizione tipica delle organizzazioni chiuse e obsolete, le cui componenti umane evidenziano scarse competenze organizzative e un'altrettanto scarsa inclinazione alla partecipazione e, quindi, al cambiamento.

Il filosofo francese E. Morin, uno dei massimi esponenti del Pensiero Sistemico, è solito ricordare come tutto ciò che non si ri-genera, degenera.

Quest’affermazione è valida in sala operatoria come, per esempio, nell’esplicazione del concetto di Democrazia: entrambi necessitano di partecipazione, discussione e dissenso, purché posto in maniera educata e civile.

Pensare ad un’organizzazione contingente alle condizioni socio-economiche, antropo-sociali, soggettivo-individuali, è un segno di maturità di pensiero che l’attuale nostra formazione universitaria non ha ancora incamerato completamente.

L’intellettualizzazione della nostra professione passa soprattutto attraverso una rivoluzione culturale, che ci deve porre nelle condizioni di soggetti in possesso di conoscenze che vanno oltre il mero aspetto tecnico.

A questo punto è necessario almeno menzionare le competenze non tecniche (NTS), che si è soliti distinguere in:

• stress;
• fatica;
• team-work;
• comunicazione;
• consapevolezza situazionale;
• decision-making;
• leadership.

L’ultima competenza citata, quella di leadership, ci conduce verso l’analisi del profilo professionale relativo al ruolo dell’Infermiere Coordinatore.

Esiste una differenza semantica tra Caposala e Coordinatore che ancora oggi causa confusione:

• il termine “caposala” lascia trasparire il concetto di “capo”, di comandante che decide il modus vivendi lavorativo dei professionisti senza alcuna valorizzazione del gruppo e dei suoi singoli componenti, che non pone in evidenza l’importanza, per la sopravvivenza dell’organizzazione stessa, della partecipazione attiva alle vicende lavorative e del dissenso intellettualmente onesto. Concetti questi ormai arcinoti, ma che spesso risultano contenitori vuoti, in quanto espressione di vecchi Caposala che non hanno saputo progredire in termini di formazione e che, quindi, riproducono un modello organizzativo decisamente desueto. I danni che queste condizioni possono determinare sono tanti e importanti, fra i quali: assoluta mancanza di senso di appartenenza, possibile effetto burn-out per il singolo professionista, mancanza di formazione in termini di Risk-Management;
• il “Coordinatore” è, come il termine stesso ci fa capire, colui che sovraintende le vicende lavorative e le professionalità del gruppo e del singolo soggetto. Sa essere figura di riferimento, sa creare giusti stimoli, sa valorizzare sia il gruppo che il singolo individuo; è sempre pronto al confronto, sa dirimere i contrasti, ha conoscenze etiche, deontologiche e filosofiche relative alla professione. Il suo ruolo è fondamentale nell’organizzazione; il Blocco Operatorio potrebbe essere metaforicamente rappresentato come una cellula vivente auto-organizzata che ha come “soli” vincoli il Codice Deontologico professionale e l’Etica aziendale. Lo spazio discrezionale di pro-positività è direttamente proporzionale al grado di conoscenza delle dinamiche organizzativo-manageriali di cui il Coordinatore è proprietario.

Per tutte queste motivazioni al Coordinatore viene chiesto di adottare una leadership adeguata al proprio essere individuo, al gruppo di lavoro e alle caratteristiche ambientali lavorative, non solo quelle intrinseche all’attività chirurgica.

Indipendentemente dallo stile di leadership deciso, il Coordinatore deve saper dimostrare di:

• essere super partes;
• essere un motivatore;
• saper equamente distribuire i carichi di lavoro;
• saper comprendere i fattori "fatica" e "stress", che possono essere manifestati in maniera differente da professionista a professionista;
• favorire la comunicazione all’interno del gruppo di lavoro.

Risk-Management

A questo proposito il Coordinatore deve essere a conoscenza di tutte le Raccomandazioni Ministeriali riguardanti l’attività chirurgica e, inoltre, deve essere in grado di trasmetterne l’importanza.

Deve promuovere la formazione post-base, favorendo la partecipazione del personale ad eventi formativi congrui alle esigenze lavorative. Deve favorire briefing e de-briefing, prima e dopo le procedure chirurgiche, almeno per quelle che risultano più impegnative e/o meno usuali. Deve promuovere incontri di gruppo dove si possano mettere in luce problematiche relative all’attività chirurgica, al modello organizzativo e a tutto ciò che può creare dissenso o difficile gestione.

Il suo ruolo è tra i più delicati e di difficile applicazione, in quanto dovrebbe funzionare come anello di raccordo tra le Direzioni Generale e Sanitaria e i colleghi che coordina; questa situazione lo può portare ad un isolamento professionale, il che presuppone il possesso di una notevole forza morale e caratteriale, utile per poter proseguire nella sua attività.

L’amministrazione, inoltre, si attende che il Coordinatore provveda all’approvvigionamento del materiale nei tempi e nei modi più consoni all’attività e alle risorse economiche dell’ente di appartenenza. L’acquisto di farmaci e di dispositivi chirurgici è uno dei capitoli di spesa più onerosi. Un buon Coordinatore è in grado di pianificare l’attività e i costi relativi, in modo tale che non vi siano carenze di materiale, ma neppure delle giacenze inutilizzate che, se portate a scadenza, determinano doppia perdita economica per l’ente: la prima in quanto materiale acquistato e non utilizzato, la seconda, perché si dovrà comunque provvedere al ripristino, determinando una seconda nota di spesa.

Attività chirurgica in sala operatoria: il personale infermieristico

Sono proprio gli Infermieri coloro che vivono l’attività operatoria in maniera full time. Si occupano dell’atto chirurgico, della sua preparazione, del ripristino delle sale e del materiale usato, hanno conoscenze in merito ai tempi di ogni prestazione chirurgica abitualmente pratica nel proprio Blocco Operatorio e alle diverse tecniche anestesiologiche; hanno competenze tanto riguardo la sanificazione ambientale quanto la disinfezione, si occupano della sterilizzazione dello strumentario, formalizzano le C.L. per la sicurezza, redigono tutta la documentazione necessaria all’attività chirurgica e molto altro ancora.

La formazione del neofita all’ingresso in Sala Operatoria

Le domande che chi prova ad analizzare le dinamiche di Sala Operatoria si pone sono: è necessario avere una formazione universitaria post-base? È meglio formare le due figure professionali in maniera distinta o è giusto creare l’Infermiere polivalente?

Ma la domanda delle domande è: l’Infermiere di Sala Operatoria è una figura tecnica o un Infermiere che si occupa di un particolare momento del processo di cura del paziente?

Prima di provare a definire i ruoli, pare corretto analizzare un minimo le domande poste sopra.

La formazione di base non forma Infermieri di sala preparati

Le possibilità sono due: o si pone, come requisito indispensabile prima dell’ingresso in sala, il possesso del Master, o i neofiti dovranno essere formati attraverso processi pre-costituiti dove la figura centrale di tale percorso deve essere il Tutor, che può fregiarsi del titolo solo dopo un adeguato e mirato percorso formativo. Altrimenti si continueranno a formare Infermieri di sala secondo antiche abitudini che prevedono l’affidamento dell’inserendo alla buona volontà dei singoli operatori, con tutte le controindicazioni note.

Infermiere polivalente o la distinzione dei due ruoli

Strumentista e Fuori tavolo? Io credo sia meglio, anche per l’economia aziendale, avere professionisti interscambiabili nei loro ruoli, fatto salvo il concetto che non è possibile sapere e saper fare bene tutto. La polivalenza dei ruoli assicura un sapere meglio distribuito fra i professionisti, oltre ad offrire maggiori garanzie in caso di assenze. La frammentazione del sapere depaupera la conoscenza!

L’Infermiere di Sala è da considerarsi mera figura tecnica?

Essere Infermiere di sala significa essere partecipe di una fase del processo di cura dei pazienti. Quindi si rende necessario, oltre all’acquisizione delle competenze tecniche, anche l’acquisizione delle N.T.S. e di una certa predisposizione all’aspetto relazionale con l’operando. Deve essere considerato e tenuto bene a mente che chi entra in sala per essere operato diventa soggetto nudo, fisicamente e metaforicamente, poiché spogliato di ogni relazione sociale, essendo affidato esclusivamente alla professionalità degli operatori.

La figura dello Strumentista è quella che si deve occupare della preparazione del materiale necessario all’espletamento, in sicurezza, dell’atto chirurgico. Ogni intervento può generare criticità definibili in due macro aree: la prima è quella intrinseca alla specifica procedura chirurgica in atto, la seconda relativa all’attività di sala operatoria in generale.

L'Infermiere Strumentista, per ciò che concerne le proprie specificità, deve saper prevedere il maggior numero di evenienze e criticità possibili (consapevolezza situazionale). L’esperienza, le competenze, la conoscenza, il buon senso, buone condizioni psico-fisiche, sono tutte caratteristiche necessarie all’espletamento dell’attività di strumentista.

Nello specifico il lavoro dell’Infermiere strumentista prevede:

• il corretto lavaggio chirurgico delle mani prima della corretta vestizione in maniera sterile;
• la successiva preparazione del tavolo servitore con lo strumentario necessario all’intervento, i fili di sutura e tutti i dispositivi utili;
• la conta dei ferri;
• il controllo dell’integrità del materiale usato;
• la conta delle garze, avvalendosi dell’apporto del Collega Fuori Tavolo, nel rispetto delle Raccomandazioni Ministeriali.

La sala operatoria o la ami o la detesti, non esistono vie di mezzo.

Deve conoscere bene i tempi chirurgici relativi alla procedura in atto e il corretto utilizzo del relativo strumentario necessario. Deve essere a conoscenza delle caratteristiche di ogni “ferro” e di ogni filo di sutura. Deve contribuire, per il proprio ruolo, alla formalizzazione della C.L. Deve saper lavorare in équipe sia con i Colleghi Infermieri e OSS che con il personale Medico.

Le sue responsabilità professionali sono precise e ben individuate dalla legislazione vigente, deve lavorare secondo scienza e coscienza dimostrando di essere a conoscenza delle responsabilità professionali relative al proprio agire (la conta dei “ferri” e delle “garze”, ad esempio, sono specificità del proprio lavoro, di cui, in caso di contenzioso, è chiamato a rispondere in prima persona).

In caso di difformità nel conteggio del materiale usato o dell’integrità dello stesso deve avvertire il primo operatore, provvedere a che i relativi controlli siano effettuati secondo quanto descritto dalle procedure aziendali; a prescindere dal fatto che la difformità risulti permanente o temporanea, il professionista deve produrre relativa documentazione compilando l’apposito modulo di “evento avverso” o “near miss”. A fine intervento deve prodursi garante della sanificazione ambientale e del ripristino dell’area a bassa carica microbica per poter garantire lo svolgimento del successivo intervento.

La professionalità dell’Infermiere strumentista si interseca con quella degli altri professionisti appartenenti al Blocco Operatorio

L’Infermiere Fuori Tavolo è la figura centrale dell’attività di sala. Il suo apporto risulta determinante sia in fase di svolgimento della procedura chirurgica che in quella organizzativa.

Un Infermiere di sala preparato ed efficace, oltre a essere in possesso delle stesse competenze chirurgiche richieste al collega Strumentista, deve avere competenze avanzate anche relativamente alla fase anestesiologica, ove non sia prevista la figura professionale specifica dell’Infermiere Anestesista (di cui non ci occuperemo in questo articolo); inoltre deve possedere caratteristiche organizzative che se espresse possono determinare la riduzione dei cosiddetti tempi morti.

Nello specifico, l’Infermiere F.T. si deve occupare, in fase di preparazione dell’intervento, di:

• coadiuvare il collega Strumentista nell’allestimento della sala operatoria, che deve risultare adeguato alla procedura chirurgica prevista;
• collaborare alla preparazione del tavolo servitore, “aprendo” tutto il materiale sterile che si è certi si andrà utilizzando.

Una nota riguardo l’utilizzo dei dispositivi monouso: è buona norma non aprire nulla senza aver prima condiviso tutte le informazioni relative al caso con l’intera équipe chirurgica. Si deve provare ad evitare qualsiasi tipo di spreco o di non corretto utilizzo dei dispositivi monouso.

Preparata la parte più strettamente chirurgica, ci si deve occupare della preparazione del materiale necessario all’anestesia. Come un buon pilota sa prevedere cosa c’è dopo la curva, così l’Infermiere Fuori Tavolo deve essere in grado di prevedere tutte le possibili criticità che possono emergere in fase di induzione, intubazione, mantenimento e risveglio (immaginazione degli stati futuri).

Per poter lavorare nella massima sicurezza possibile e poter prendere decisioni importanti e in tempi molto brevi (Decision-Making) è importante che tutto il personale coinvolto nella procedura chirurgica sia concentrato; per porsi in questa condizione è necessario iniziare a pensare a ciò che si andrà a fare qualche minuto prima dello start.

Una volta che l’aspetto chirurgico e quello anestesiologico sono pronti per l’inizio della procedura, l’Infermiere di sala deve provvedere all’accoglienza dell’operando, seguendo ciò che le Raccomandazioni Ministeriali consigliano.

Sarebbe buona norma presentarsi al paziente fornendo le proprie generalità e offrendo spiegazioni circa il proprio ruolo all’interno dell’équipe. Naturalmente, il collega F.T. deve provvedere alla compilazione della C.L. nelle sue tre fasi, non come responsabile del documento, ma come Coordinatore della redazione dello stesso. Esso è responsabile, insieme agli altri componenti dell’équipe chirurgica, della conta delle garze, dei ferri e dell’integrità del materiale usato; inoltre condivide la responsabilità della raccolta e dell’invio del materiale all’esame istologico e/o estemporaneo, attenendosi alla procedura aziendale in atto.

Nell’analisi dei profili professionali sarebbe corretto analizzare quello relativo alla figura dell’O.S.S., almeno nei rapporti, non sempre chiari, con l’Infermiere. Argomento, questo, che ci riserviamo di rimandare ad una futura trattazione appositamente dedicata.

Risulta difficile spiegare in poche pagine le molte cose e le tante responsabilità a cui è deputato il personale di sala, indipendentemente da ruoli e funzioni. L’impegno fisico e mentale richiesto è notevole; non tutti i professionisti sarebbero in grado di reggere lo stress che produce questo tipo di attività.

Le conoscenze richieste per poter risultare un buon professionista sono molte e come abbiamo visto le sole competenze tecniche non risultano più sufficienti. È un lavoro che assorbe molte energie mentali e che si vive 24 ore al giorno.

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