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Riporto una brevissima parte dell’articolo, sul disastro della Jolly Nero, uscito a stampa sul Secolo XIX in data 20 Luglio 2013.

...Nelle pagine sui “buchi” nei documenti di bordo si annotano potenziali omissioni del pilota. Uno dei carteggi da verificare è la cosidetta Pilot Card “che- precisano i consulenti della Procura- riassume “prestampate” tutte le caratteristiche più significative della nave, e presenta alcune parti da compilare in vista dell’imbarco del pilota medesimo….quella del 7 Maggio non ha nessuna casella smarcata e non si ha quindi modo di dedurre lo stato di efficienza dei sistemi elencati”. Cionostante , il Pilota …… e il Comandante ….. la siglano.

Il protocollo sui controlli da effettuare al servizio macchine prima della partenza – Engine checking-list n°1- era più o meno regolare il 7 Maggio. Ma “ne sono state trovate e sequestrate altre copie con tutte le caselle relative ai controlli già spuntate, e con il nome del Direttore di macchina, senza che riportassero numero del viaggio, data, luogo e nome del compilatore”. Certificavano che tutto era ok, ma erano in bianco, un po’ come se fossero pronte all’uso… E ancora: “i questionari per gli ufficiali di macchina sono discordanti nelle risposte, in alcuni casi inesatte. Il Direttore avrebbe dovuto evidenziare eventuali errori, ma non è stato fatto”...

Lungi da me pensare di far chiarezza su questa tragedia. Credo, però, sorga spontanea la metafora tra gli insiemi di controllo di sistemi complessi come la Jolly Nero e la sala operatoria. Forse sfugge ancora a molti l’importanza di un documento come la C.L. operatoria; molti colleghi, ma soprattutto, molti Medici la vivono, ancora, solo come un mero incarico burocratico, che sottrae tempo alle varie procedure. Questo tragico episodio genovese, mette in mostra, invece, come l’esatta e puntuale compilazione dei documenti peri operatori possa, in caso di contenzioso legale, porre in posizione di salvaguardia gli operatori di “fron-line”.

Le analogie che si possono porre in evidenza sono molte, la”ENGINE CHECKING-LIST”, per esempio, può ricordare la C.L. che prevede il controllo del buon funzionamento delle apparecchiature strumentali come, respiratori automatici, elettrobisturi, sistemi di infusione ecc…ecc.., prima dell’inizio della seduta operatoria. Tutti i blocchi operatori dovrebbero effettuare e certificare questi controlli.

Si legge, nell’articolo, dell’insufficiente compilazione di alcuni documenti e, addirittura di documenti già firmati ma ancora da compilare. Sono convinto che agli Infermieri che hanno letto, con attenzione, questo articolo, sarà corso un brivido lungo la schiena, al pensiero di tutte le volte che si è data scarsa importanza alla documentazione relativa ad una procedura chirurgica. Ricordo, che la nostra professione, oltre alle riconosciute competenze tecniche, prevede un certo adeguamento culturale per quanto riguarda il Risk-management e le “non technical skill”.

Risulta corretto, a questo punto, mettere in giusto risalto una considerazione che riguarda  la tendenza di molti Manager, di sistemi complessi, a prediligere il risparmio economico, istantaneo, al sistema di difesa dall’errore (vedi l’esempio dell’elastico col nodo al centro). Questi Manager, molto poco illuminati, credendo di fare il bene aziendale, non capiscono che, quando succedono certe tragedie, oltre al sacrificio umano, viene procurato un grosso danno all’Azienda stessa. Danno che risulta essere economico e di immagine, con ripercussioni sull’attività futura. Un’Azienda sana e lungimirante investe parte del proprio patrimonio economico ed umano in sicurezza.

Una riflessione: un ruolo molto importante all’interno di un B.O. lo rivestono i Coordinatori, che non hanno solo il compito di distribuire i carichi di lavoro, ma, anche, di formare e responsabilizzare i propri collaboratori sul versante “sicurezza”.

Domanda: ma alla fine chi paga? L’operatore di front-line o il manager? Naturalmente, per un questione di deleghe operative è sempre chi sta in prima fila che paga, in caso di contenzioso legale, il prezzo più alto!

Qual è l’impegno che noi Infermieri possiamo e dobbiamo assumerci? Essere promotori di quelle istanze che servono a proteggere il Paziente dal danno procurato, e l’operatore dalla, eventuale, responsabilità penale. Certo sarebbe più corretto che certe sollecitazioni arrivassero dai vertici aziendali, ma qui è una questione culturale e di sensibilità, caratteristiche che appartengono, oramai sempre più, alla nostra categoria.

Certo di non essere stato esaustivo, spero, almeno, di riuscire a stimolare dubbi e riflessioni in chi incontrerà questa mia.

Grazie Fabio Albano

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