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La professione infermieristica è ad un passo dal vedere riconosciuto il suo processo di valorizzazione e l'Atto di indirizzo per il rinnovo dei contratti in sanità lo conferma. La pensa così Saverio Proia, consulente Aran, in risposta alle critiche mosse da Michele Del Gaudio e Luigino Schiavon, i quali in esso non vedono reali passi avanti nel riconoscimento delle competenze specialistiche. Siamo ormai nella fase attuativa del processo di implementazione delle competenze avanzate delle professioni sanitarie, replica deciso Proia.

Infermieri e competenze avanzate, Proia: Siamo in piena fase attuativa

Leggo su Nurse 24 un articolo con il quale si da un giudizio negativo sull’atto di indirizzo emanato dal Comitato di Settore Regioni-sanità e reso esecutivo dal Governo con il quale si danno direttive all’Aran per il rinnovo del Contratto nazionale del personale del comparto sanità.

Gli autori partono dal presupposto che esista un testo differente e più avanzato prodotto nel 2016 rispetto a quello approvato, fatto che a me - come a qualsiasi che legga i due testi - non risulta.

Non vi è alcuna differenza sostanziale tra le due versioni e lo confermo avendo partecipato direttamente alla loro ideazione e scrittura. Si tratta piuttosto di una semplice rielaborazione formale che nulla ha tolto, anzi, ha maggiormente valorizzato la professione infermieristica prefigurando con maggiore precisione una parallela carriera negli incarichi sia gestionali che professionali, del resto come previsto nella direttiva per il contratto della dirigenza medica e sanitaria per i profili dei medici e degli altri dirigenti sanitari, permettendo per la prima volta da quando esiste la contrattazione del personale del Ssn ad un infermiere di avere una sua progressione di carriera che non sia solo organizzativa, ma anche professionale, cosa che sinora non si è mai realizzata.

Ad oggi un infermiere viene assunto come infermiere e lì finisce la sua carriera professionale se non diventa coordinatore o dirigente.

Il testo è quindi conforme a quanto già ho commentato nel mio articolo gentilmente ospitato nella rivista “L’infermiere” a fine 2016.

La direttiva del Comitato di settore fornisce solo direttive, appunto, all’Aran per il rinnovo contrattuale basandosi sulle leggi e normative esistenti e non su quelle che, giustamente, si vuol cambiare ad esempio la laurea magistrale ad indirizzo clinico, che ho sempre condiviso, ma ci vogliono modifiche normative per darne attuazione e quindi non è ancora oggetto del rinnovo contrattuale.

La direttiva del Comitato di settore dopo la grande stagione delle riforme incredibili ed insperate dopo il dlgs 502/92 e cioè il trittico legislativo 42/99, 251/00 e 43/06, che ho vissuto da protagonista, è la prima significativa vittoria per la professione infermieristica dopo tanti anni di guerra di posizione che ha visto anche grandi delusioni e talora battute d’arresto.

Per la prima volta si coglie l’occasione per valorizzare la professione infermieristica avvalendosi nella forma più estensiva possibile delle norme esistenti e non quelle che, seppur a ragione, si vorrebbe, ma non essendoci non possono essere spendibili.

Le norme esistenti sono da una parte quelle nazionali, cioè la formazione complementare prevista dal decreto istitutivo del profilo e l’istituzione del professionista specialista di cui all’articolo 6 della legge 43/06 e, dall’altra parte, tutta la normativa regionale che ha già previsto e realizzato, ormai da anni, l’implementazione di competenze alla professione infermieristica e che sempre la magistratura penale ed amministrativa ha giudicato legittime a seguito dei ricorsi dei soliti noti.

Partendo da queste norme nazionali, vive e vegete, l’età se la portano benissimo e non mi paiono datate, anzi ancora da attuare integralmente, nonché dall’esperienze regionali sempre più estese, si è chiesto all’Aran di prevedere nel contratto di dare una risposta normativa ed economica a ciò prevedendo due nuovi ed originali incarichi di alta professionalità: il professionista esperto, che ha acquisito ulteriori competenze più avanzate sulla base di scelte programmatorie regionali ed il professionista specialista al quale oggi, a normativa vigente, si accede con il requisito del master specialistico; requisito che potrà evolversi, come credo giusto, nella laurea specialistica ad indirizzo clinico, ma ad oggi, purtroppo, non c’è e il contratto si fa nelle prossime settimane non nei prossimi anni.

Il contratto da una parte aggiornerà le declaratorie dei profili nella categoria D all’evoluzione realizzatasi in questi ultimi anni, ma soprattutto descriverà la declaratoria delle sei aree specialistiche individuate per la professione infermieristica partendo proprio dal contributo elaborato in materia dalla Federazione Ipasvi.

Se è compito del contratto la definizione delle declaratorie delle sei aree specialistiche dell’infermiere è ovviamente, a legislazione vigente, compito del Miur d’intesa con il Ministero della Salute su proposta dell’Osservatorio delle professioni sanitarie - ove la professione infermieristica è degnamente ed autorevolmente rappresentata dagli esperti designati dalla Federazione Ipasvi - stilare gli ordinamenti didattici dei master specialistici. Chi altri dovrebbe farli, Babbo Natale?

Come sapete, dopo il varo del ddl sulla stabilità, dovranno riaprirsi, dopo troppi anni di moratoria, le trattative per i rinnovi contrattuali nel pubblico impiego compreso quello relativo al personale del Ssn che potrebbe essere il primo in quanto il Comitato di Settore Regioni e Sanità ha da tempo approvato gli Atti di indirizzo per le direttive all’Aran per il rinnovo dei contratti collettivi nazionale del comparto sanità sia della dirigenza medica e sanitaria che di quello del personale dei livelli.

È vero che gli Atti hanno avuto, come è tradizione ahimè consolidata, sì alcune osservazioni da parte del Ministero dell’Economia e delle Finanze, ma ad esse il Comitato di Settore ha dato esaurienti risposte e si sta attendendo il via.

Tuttavia le osservazioni del Ministero dell’Economia e delle Finanze non attengono alle questioni rilevanti riguardanti gli aspetti salienti della nuova organizzazione del lavoro che, su proposta delle Regioni e con il consenso del Ministero della Salute, sono stati introdotti e che quindi possono essere considerati acquisiti.

Questi Atti presentano una novità discontinua ed originale in quanto in questa tornata contrattuale in quanto il Comitato di Settore ha in tali documenti nell’individuare le scelte strategiche ed avviando a soluzione alcune delle questioni più rilevanti riguardanti il personale sulle quali da tempo stavamo operando per risolverle.

La prima questione che pone l’Atto di indirizzo è la contestualizzazione del contratto all’interno dei processi in corso di riorganizzazione del Ssn per effetto delle scelte contenute nel Patto per la Salute che introducono un’innovazione nell’assetto lavorativo e professionale che non ha precedenti per intensità e vastità nella storia del SSN né ha paralleli analoghi in altri comparti pubblici e che vede come novità fondamentale la valorizzazione della professione infermieristica, insieme a tutte le altre professioni sanitarie e sociosanitarie cioè i professionisti “produttori di salute” .

Per questa motivazione si prevede una innovazione nelle relazioni sindacali promuovendo il massimo coinvolgimento del personale, anche attraverso le loro rappresentanze professionali e sindacali, in tutte le fasi di riorganizzazione delle aziende sanitarie e degli altri enti del Ssn facendoli partecipare alle scelte programmatorie ed alle conseguenti fasi di monitoraggio e verifica.

Quindi una chiara indicazione per far sì che i rinnovi contrattuali siano funzionali e strumentali ai processi di riorganizzazione in atto nel Ssn, iniziando dall’attuazione delle scelte strategiche dal nuovo assetto per intensità di cure degli ospedali, degli ospedali di comunità e dei reparti ospedalieri a gestione infermieristica, ma soprattutto alla valorizzazione dei servizi e presidi sanitari e sociosanitari territoriali 24 ore al giorno e 7 giorni la settimana, ove maggior è l’impegno nuovo chiesto alla professione infermieristica anche, ma non solo, con l’infermiere di famiglia o di comunità, favorendo la partecipazione, la condivisione, la compartecipazione ed il protagonismo soggettivo e propositivo dei professionisti della salute e dell’insieme degli operatori.

La funzione primaria per dar vita a questo grande processo di innovazione e di discontinuità con il passato, ma anche con il presente non potrà che avere come uno dei principali strumenti attuativi anche gli atti di indirizzo per il rinnovo di contratti e convenzioni varati dal Comitato di Settore Regioni-Sanità.

Mi preme sottolineare come centralità del rinnovo contrattuale e che per la sua valenza costituisce l’architrave innovativo del rinnovo e l’idea forza dello stesso costituita dall’inquadramento economico e normativo di chi svolge o svolgerà le ulteriori competenze avanzate e specialistiche delle professioni sanitarie infermieristiche-ostetrica, tecniche, della prevenzione e della riabilitazione

Risalta, infatti, con particolare vigore la scelta adottata dal Comitato di Settore Regioni-Sanità di affrontare attraverso la via contrattuale - che è poi quella naturale e che non si è potuta intraprendere prima per la ricordata vigenza del blocco contrattuale - la questione aperta di come inquadrare economicamente e normativamente le ulteriori competenze avanzate e specialistiche delle professioni sanitarie infermieristiche-ostetrica, tecniche, della prevenzione e della riabilitazione già attivate nelle Regioni nelle quali il sistema sanitario è più avanzato e per le quali vi è la necessità che abbiano una omogenea ed uniforme dimensione nazionale di sistemazione delle loro nuove competenze, da descrivere come un allegato al contratto anche per incentivare le altre Regioni ad adottarle.

Questa scelta va oltre il futuro, che spero, comunque, giunga a conclusione positiva, dell’ipotesi di Accordo Stato-Regioni sulle competenze avanzate e specialistiche degli infermieri e delle altre professioni sanitarie, che, comunque, anche fosse o venisse approvato, sarebbe solo un atto propedeutico a questa scelta contrattuale; anzi la direttiva lo supera sostanzialmente e formalmente in quanto quell’ipotesi di accordo avrebbe risolto solo le competenze avanzate e rimandato ad un successivo accordo Stato-Regioni la definizione delle competenze specialistiche.

Quindi con il via libera del Governo Nazionale a questo Atto di indirizzo si chiude e si supera, anche e soprattutto, la vicenda del comma 566 della legge190/14: per la professione infermieristica è un risultato storico, ma anche per chi usufruisce dei servizi sanitari, di chi li amministra come per tutta la dirigenza medica e sanitaria che finalmente possono avvalersi di professionisti con ulteriori e più avanzate e specialistiche competenze con maggiore efficacia ed efficienza del Ssn, in tutte le Regioni.

Questa decisione è ormai realtà effettuale e soprattutto non è stata per nulla osservata dal Ministero dell’Economia e delle Finanze, che anzi ha contribuito al suo miglioramento e consente attraverso la sede naturale che, ripeto e confermo è il rinnovo contrattuale, di passare direttamente e senza alcun altro momento propedeutico, alla fase attuativa delle competenze avanzate e specialistiche degli infermieri e delle altre professioni sanitarie.

Ricordo che per ben due rinnovi contrattuali precedenti fu, colpevolmente, rinviata l’attuazione del professionista specialista né vi furono proteste o sollevazioni per rivendicare l’attuazione della formazione complementare prevista dal DM istitutivo del profilo dell’infermiere mentre la questione delle competenze avanzate e specialistiche degli infermieri e delle altre professioni sanitarie fu assunta come scelta strategica nel 2012 dal Ministro Fazio e dalle Regioni non solo per rendere, finalmente, esigibile le competenze delle professioni sanitarie per effetto della loro evoluzione ordinamentale e formativa, perlopiù non utilizzate appieno, ma anche per affrontare la questione della riduzione numerica della presenza attiva di medici nel SSN, facendo sì che il processo avviato nel 1994 con il varo dei nuovi profili ex terzo comma dell’art. 6 del d.lgs. 502/92 per effetto del quale alcuni adempimenti svolti dai medici possano esser compiuti anche da infermieri o altri professionisti sanitari, senza che venga meno la titolarità degli stessi da parte dei medici ma sollevandoli da tali adempimenti.

Non essendo, allora, possibile risolvere questa esigenza per via contrattuale, vigente la nota e nefasta moratoria e stasi negoziale, l’unica via praticabile fu individuata in un Accordo Stato-Regioni che uniformasse a livello nazionale le modalità attuative del processo di condivisione di tali adempimenti tra medici ed altri professionisti sanitari che già dall’iniziale esperienza toscana del See and treat si stavano estendendo in altre Regioni.

Durante l’iter di approvazione di tali iniziali proposte di Atto per la professione infermieristica e per la professione di TSRM, il Ministero dell’Economia e delle Finanze, interpretando l’art.22 del Patto della Salute che prevede l’emanazione di d.lgs. per la valorizzazione delle professioni sanitarie, ritenne che sarebbe stata necessaria una norma primaria per dar corso all’Atto.

Tuttavia il protrarsi dei tempi di attuazione dell’art.22, tra l’altro tuttora non realizzato, il Ministero della Salute propose e Governo e Parlamento convennero di stralciare la questione anticipandola nella legge di stabilità del 2015, con il mitico comma 566.

Proprio perché esiste, ormai, tale norma primaria il Ministero dell’Economia e delle Finanze non ha eccepito sulla scelta adottata dal Comitato di Settore Regioni-Sanità di dar corso attraverso la via contrattuale, all’attuazione di come “inquadrare economicamente e normativamente le ulteriori competenze avanzate e specialistiche delle professioni sanitarie infermieristiche-ostetrica, tecniche, della prevenzione e della riabilitazione” attivate nelle Regioni nelle quali il sistema sanitario è più avanzato dando loro una sistemazione omogenea ed uniforme a livello nazionale di sistemazione delle loro nuove competenze, che saranno declinate in un allegato al contratto, permettendo così alle altre Regioni di attivarle, in un quadro di certezze.

Per questo nell’Atto di indirizzo si è proposto uno specifico capitolo ”Incarichi“, che recita così:

Il Comitato di Settore Sanità coerentemente con quanto aveva indicato nella precedente tornata contrattuale, sottolinea l’importanza dell’articolo 6 della Legge n. 43/06 che prevede la funzione di “professionista specialista” nonché quanto contenuto nei decreti istitutivi dei profili professionali ex III comma dell’art.6 del D.lgs n. 502/92 che prevedono l’istituzione di aree di formazione complementare post diploma.

Tale percorso virtuoso, già avviato in alcune Regioni, deve essere previsto e disciplinato all’interno del CCNL, nel rispetto di quanto previsto dall’ordinamento vigente.

Il Contratto Collettivo Nazionale deve prevedere una configurazione di incarichi di lavoro, all’interno della classificazione per categorie vigenti, con riferimento alla categoria D e categoria D livello economico DS, che risponda positivamente alle modifiche di legge richiamate.

Trattandosi di tipologia di incarichi essi assumono le tipiche caratteristiche ovvero la durata temporanea, la procedura per l’assegnazione, la valutazione, la revoca o il rinnovo.

Va, altresì, semplificata e sistematizzata la collocazione contrattuale delle “posizioni” che hanno forti contenuti gestionali oltre che professionali e che si configurano come fattispecie degli incarichi. Tale semplificazione deve riguardare le attuali figure di coordinamento e le posizioni organizzative ipotizzando uno stretto collegamento tra esse e i processi organizzativi sia in termini di funzione (richiesta e svolta), sia in termini di incarico (e le sue dinamiche) e sia in termini di rapporto tra le funzioni gestionali e quelle professionali che continuano ad essere svolte.

Queste posizioni devono trovare esplicito riferimento in modelli organizzativi formalmente definiti ed essere soggetto facilitatore del modello organizzativo prescelto.

Va, inoltre, considerata per il personale amministrativo e tecnico, l’esigenza di rivedere il sistema di conferimento degli incarichi, cogliendo le modifiche dell’organizzazione del lavoro intervenute a seguito dei rilevanti processi riorganizzativi e di riforma all’interno delle singole regioni, tenendo conto delle funzioni gestionali, anche alla luce dei processi di riordino del modello organizzativo (aree vaste e centrale unica degli acquisti, comunque denominate).

”Il Contratto Collettivo Nazionale descriverà analogamente a quanto già fatto per l’insieme dei profili, le declaratorie delle competenze proprie degli incarichi di “professionista specialista” e di “professionista esperto” delle professioni sanitarie infermieristica - ostetrica, tecnica, della riabilitazione e della prevenzione - nel rispetto di quanto previsto dal profilo professionale, dal percorso formativo e dal codice deontologico, salvaguardando le specifiche competenze professionali degli altri professionisti, ai sensi dell’articolo 1, comma 2, della Legge n. 42 del 1999. In tale logica e per tale scopo va precisato che:

il Contratto Collettivo Nazionale, al fine di cogliere le innovazioni e trasformazioni intervenute nell’ultimo decennio, dovrà rivisitare le declaratorie dei profili afferenti alla categoria D e alla categoria D - livello economico DS, alla luce dell’innovato sistema di incarichi prevedendo contestualmente apposite procedure per assegnazioni, valutazione, revoca e rinnovo di detti incarichi;

• la posizione di “professionista specialista” è attribuita al professionista laureato delle citate professioni sanitarie in possesso del master di primo livello di cui all’art. 6 della Legge n.43/06;
• la posizione di “professionista esperto è attribuita al professionista che ha acquisito competenze avanzate, tramite percorsi formativi complementari regionali ed attraverso l’esercizio di attività professionali, anche in virtù di protocolli concordati tra le rappresentanze delle professioni interessate, di quelle mediche e dell’area sanitaria più in generale.

Al riguardo il Comitato di Settore ricorda che è compito dell’Osservatorio nazionale per le professioni sanitarie, ricostituito presso il MIUR con il decreto interministeriale 10 marzo del 2016 – nell’ambito del quale è presente anche il Ministero della salute - la definizione di quali master specialistici possano rispondere agli effettivi bisogni del SSN.

Va ribadito, infine, che in ogni caso tutte le competenze professionali vanno esercitate nel rispetto dei profili, delle declaratorie, dei codici deontologici e della formazione acquisita, fatte salve le competenze previste per gli altri professionisti, sino ad escludere, quelle improprie delle singole figure e profili professionali, con particolare riferimento a quelle domestico- alberghiere ovvero quelle di pertinenza di altre professioni e per esse previste.

Il contratto collettivo nazionale dovrà in definitiva procedere ad una revisione complessiva degli incarichi da realizzarsi, nell’ambito delle disponibilità delle risorse del fondo per il finanziamento delle fasce retributive, delle posizioni organizzative, del valore comune delle ex indennità di qualificazione professionale e dell’indennità professionale specifica, attraverso la graduazione degli stessi, tenendo conto, per quanto concerne il predetto personale sanitario, anche di quelli di nuova istituzione, e dando espressa indicazione che il conferimento dei predetti incarichi deve comunque avvenire nei limiti delle risorse disponibili allo scopo nel predetto fondo e secondo criteri di selettività”.

Questo capitolo interpreta ed attua in forma certa ed estensiva le procedure attuative previste dalle bozze di Atto Stato-Regioni per l’implementazione delle competenze della professione infermieristica e di quella di tecnico sanitario di radiologia medica nonché dallo stesso comma 566 della legge 190/2015.

Mi preme sottolineare, inoltre, il forte richiamo, che dovrà divenire articolo contrattuale, per il quale si dispone che le attuali e le nuove competenze non debbano prevedere la cosiddetta “deprofessionalizzazione” o demansionamento che dirsi si voglia, anzi debbano essere escluse soprattutto quelle di natura “domestico alberghiere”, proprie, invece di altro profilo.

Si è, quindi, ormai nella fase attuativa del processo di implementazione delle competenze avanzate delle professioni sanitarie infermieristiche-ostetrica, tecniche, della riabilitazione e della prevenzione nonché dell’istituzione del professionista specialista previsto dall’articolo 6 della legge 43/06, attraverso il rinnovo contrattuale la cui prima convocazione da parte dell’ARAN dei sindacati del comparto sanità è prevista tra il 5 e il 7 settembre prossimi.

Non mi pare un risultato deludente tutt’altro, ora sarà compito degli attori contrattuali, Aran e sindacati dar attuazione concreta a questo processo di valorizzazione della professione infermieristica e di tutte le professioni sanitarie che inizia qui e da qui continuerà per altri capitoli sempre più avanzati: abbiamo superato le montagne che ci hanno frapposte stiamo scendendo per camminare verso una nuova e rigogliosa prateria o se preferite, visto la stagione, il vascello della professione infermieristica sta uscendo dalle Colonne d’Ercole verso nuovi mari.

Saverio Proia

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