Stomie
Uno dei principi guida dello stoma care è garantire e mantenere un sigillo sicuro al fine di evitare infiltrazioni degli effluenti ed evitare le alterazioni della cute peristomale. I dispositivi convessi sono spesso considerati uno strumento importante per raggiungere questo obiettivo.
Vantaggi della convessità nei dispositivi per stomia
Stoma piatto che richiede l'utilizzo di sistemi convessi
La convessità è definita come una curvatura sul lato cutaneo della barriera ed è spesso considerata come il sistema preferito per gestire gli stomi piatti, retratti o per compensare i piani peristomali irregolari come pieghe o pliche.
Tuttavia, per il loro corretto utilizzo bisogna comprendere perché, quando e come dovrebbero essere utilizzate. Per gli infermieri e per gli ETs la convessità dovrebbe rappresentare un fattore importante nel processo educazione e per migliorare l'assistenza alle persone portatrici di stomia.
Alcuni sondaggi tra gli infermieri hanno mostrato che la maggior parte di loro ha imparato ad usare i dispositivi convessi per esperienza personale, conoscenze trasferite da altri colleghi e la lettura di articoli scientifici (Perrin, 2016). Come premesso i dispositivi convessi sono generalmente utilizzati per gestire o prevenire complicanze generate dall’infiltrazione degli effluenti al di sotto della barriera che causano alterazione causate dal continuo contatto, della cute integra, con feci e urine ed aumentano l’umidità, in letteratura sono definite come pMASD.
Tra le diverse tipologie di stomie che possono necessitare di una barriera convessa, troviamo:
| Indicazioni per l'uso | Definizione |
| Stomia sul piano cutaneo | L'eversione ottimale di uno stoma è di 2,5 cm per garantire la tenuta del dispositivo di raccolta intorno alla base di essa (Hampton and Bryant, 1992). La stomia confezionata sullo stesso livello del piano addominale è definita anche “flush stoma” |
| Stomia retratta | Stoma sotto il livello del piano addominale. La retrazione può essere parziale o totale. La causa precoce può essere una difficoltà tecnica al momento di intervento chirurgico o ad aumento di peso post-operatorio (Lawson, 1993) |
| Cute peristomale con pieghe e/o pliche | Le pieghe o le pliche possono formare canali lungo i quali possono infiltrarsi gli effluenti e posso verificarsi solo in determinate posizioni (Myers, 1996) |
| Stomie malposizionate | La stomia è confezionata durante l'intervento chirurgico, in elezione o in urgenza. La mancata valutazione con l’applicazione della procedura del disegno preoperatorio può generare una stomia posizionata in pieghe profonde o su pliche cutanee (Myers, 1996) |
| Stomie ad alta portata | L'output > 750 ml crea un maggiore potenziale di perdita al di sotto della barriera (Nero, 2000) |
| Stomia con estroflessione rispetto al piano cutaneo ma con apertura vicino al piano cutaneo | Alta probabilità che causi problemi con perdite degli effluenti tra la cute e la barriera (Rolstad e Boarini, 1996) |
| Stomia confezionata su addome pendulo o flaccido | L'addome con scarso tono muscolare fornisce poco supporto alla stomia con conseguente contorno peristomale flaccido non idoneo alla tenuta del dispositivo di raccolta (Hampton and Bryant, 1992; Rolstad and Boarini, 1996; WOCN Society, 2007) |
Barriere convesse
Vi sono diverse considerazioni da effettuare quando si utilizzano barriere convesse. È necessaria cautela, poiché un eccessivo gradiente di convessità può esercitare troppa pressione nell’area peristomale e causare problemi quali eritema, ematomi e ulcerazione (Boyd et al, 2004).
Sebbene un ulteriore sigillo può essere aggiunto, anche questo può provocare ulteriore pressione e aumentare il rischio di traumi cutanei (Cronin, 2008). Sarebbe sempre opportuno chiedere ai pazienti di effettuare, ad ogni cambio della barriera, una corretta valutazione della cute e riferire all’infermiere stomaterapista circa eventuali cambiamenti o segni di danni.
Un ulteriore rischio è causato dallo sfregamento della barriera convessa contro la stomia causa di una ipergranulazione (Cronin, 2008). L'ipergranulazione è la formazione di escrescenze di tessuto intorno alla giunzione della stomia e della pelle circostante. Questi noduli potrebbero sanguinare e creare problemi di tenuta del dispositivo.
Da un Audit del 2016 (Perrin) possiamo trarre uno spunto importante sull’utilizzo delle barriere convesse nella pratica quotidiana e in particolare sul posizionamento già nella fase post-operatoria.
| Dopo quanto tempo applicheresti un dispositivo convesso? | |
| Periodo di tempo | Gradiente di convessità |
| ASAP | Soft Convex |
| Approssimativamente 4 giorni | Soft Convex |
| Se riscontro infiltrazioni al di sotto della barriera di un dispositivo piano | Soft Convex |
| Immediatamente | Soft Convex |
| Dopo 1-2 settimane | Soft Convex |
| Scelta individuale dopo valutazione del paziente | Iniziare sempre con il posizionamento di una barriera Soft Convex per favorire la tenuta in situ |
| Posizionare subito se necessario | Solo Soft Convex |
| Dopo 24 ore | Soft Convex |
| Dopo 48 ore | Soft Convex |
Risulta chiaro che gli operatori sanitari ritengono che il primo approccio sia sempre rappresentato dall’utilizzo di una barriera “Soft Convex”, la quale con il suo minimo gradiente di convessità non crea alterazioni o complicanze della cute peristomale e della giunzione muco-cutanea.
Cosa intendiamo veramente quando parliamo di convessità “Soft”?
Sebbene questa dicitura compaia su diverse tipologie di dispositivi, il reale gradiente di convessità dovrebbe essere di circa 4mm. Tale gradiente non influisce sul processo di riparazione tissutale in caso di eventuali alterazioni della cute peristomale, ma consente di apportare una minima pressione nella zona peristomale o il livellamento di un piano addominale flaccido anche in caso di stomia estroflessa.
Risulta quindi chiaro che l’operatore deve essere sempre a conoscenza del reale gradiente di convessità espresso in millimetri, al fine di poter ottenere la risposta attesa. In conclusione, possiamo affermare che non c’è alcun dubbio circa i benefici che i dispositivi convessi hanno apportato nella gestione delle stomie problematiche.
Rispetto al passato questi dispositivi sono molto presenti nella dotazione degli ospedali e degli ambulatori dedicati, tuttavia sarà la presenza di una gamma completa e la scelta del giusto dispositivo che potrà permettere all’operatore sanitario di poter scegliere quello più indicato. Le ultime Consensus Internazionali raccomandano che qualora si utilizzi un dispositivo convesso la persona stomizzata sia attentamente monitorata al fine di prevenire complicanze quali ad esempio la separazione mucocutanea, granulomi, ematomi, eritema, discolorazione della cute, dolore, fastidio causato dalla rigidità e traumi capillari.
Il suggerimento è quello di monitorarli ogni due settimane, nel primo mese dopo il confezionamento e successivamente ogni 3-6 mesi a discrezione dell’operatore sanitario. Un utilizzo appropriato dei dispositivi convessi può produrre risultati estremamente confortanti, ma, se usati in modo impreciso, possono derivarne problemi che non sono sempre reversibili. Quindi, nella scelta e nell’utilizzo di barriere convesse, si consiglia cautela e follow-up regolare.
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