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Durante il XVI° focus sulla responsabilità sanitaria, appuntamento semestrale organizzato dal Laboratorio di Responsabilità Sanitaria del Dipartimento di Medicina Legale e delle Assicurazioni dell’Università di Milano, oltre alle analisi su risarcimento del danno e colpa professionale, si è discusso anche di medicina di precisione, vaccini dell’obbligo e cyberattacchi.

Medicina di precisione per la personalizzazione del percorso di cura

Di ciò che, con buona probabilità e grande speranza, potrà essere un delle evoluzioni future della medicina ha dato descrizione nel suo intervento Luciano Isa, oncologo, illustrando i progressi scientifici nella cura e soprattutto nella definizione prognostica delle principali malattie tumorali.

In premessa il medico ha sottolineato il peso marginale del patrimonio genetico (5%) rispetto al rischio di sviluppo di patologie neoplastiche, nonché del forte peso dei fattori ambientali e delle abitudini di vita. Ciò nonostante il rapporto tra predisposizione individuale e fattori esogeni riveste un ruolo fondamentale nella prospettazione delle risposte attese, sia in ambito nutrizionale che biomedico.

In tal senso si sta evolvendo la medicina di precisione, in grado di personalizzare il percorso terapeutico e di follow-up in base alle caratteristiche del singolo individuo.

In concreto lo studio di specifiche informazioni genomiche (su cosa potrebbe accadere) e progenomiche (su cosa sta accadendo) ha permesso di individuare il tasso di risposta terapeutica, l’eventuale alternativa di cura indicata, la determinazione probabilistica di ricaduta e i relativi referenti temporali.

In sostanza i benefici sono da individuare nella possibilità di evitare al paziente inutili e pesanti cicli di cure (previsti dai protocolli generali) e mancate rilevazioni di ricaduta della malattia.

Nello specifico il relatore ha riportato a titolo esemplificativo il caso di una paziente affetta da carcinoma mammario, la quale si sarebbe risparmiata numerose sedute chemioterapiche e radioterapiche, laddove sottoposta ad una corretta valutazione genomica (il cui studio deve essere rivolto a 17 geni): le caratteristiche del soggetto avrebbero evidenziato un’elevata sensibilità alla terapia ormonale, in tal caso risolutiva.

Vaccini dell’obbligo

Dei vaccini dell’obbligo ha offerto una interessante esposizione Fernando Panarese, medico legale e professore universitario di lunga esperienza, regalando agli uditori una raffinata esposizione della tematica, argomentata mutuando contributi artistici di varia derivazione.

L'apertura ha offerto un ritorno alla mitologia greca per testimoniare la profondità del concetto di immunizzazione e dipingere il valore della corretta copertura vaccinale: una dea, Teti, che tenta di difendere il proprio figlio dalla sua componente umana e preservarlo dalla conseguente vulnerabilità dell'essere mortale, immergendolo nel fiume Stige. Il tallone d'Achille, punto debole per antonomasia, rappresenta l'incompleta copertura vaccinale.

Il primo documento che testimonia dell'immunizzazione è di Tucidide (430 a.C. circa): lo storico descrive l'epidemia di peste immediatamente successiva alla guerra condotta da Pericle nel Peloponneso, evidenziando la presenza di soggetti che sopravvivevano al morbo e quindi implicitamente il lato naturale e spontaneo dell'affrancarsi dalla minaccia di contrarre la malattia.

Con un salto di 2060 anni la narrazione passa ai versi manzoniani dedicati alla pestilenza, in una Milano messa in ginocchio al contempo per prestare e ricevere soccorso.

E qui troviamo, oltre ai soggetti che, una volta superata la malattia, potevano dedicarsi alla cura degli infermi o allo smaltimento dei cadaveri (diventando “monatti” al pari dei carcerati e dei condannati a morte), un'altra figura a cui lo scrittore romantico offre spazio e fama, quella dell'untore: colui che la malattia diffonde tra i soggetti sani.

Questo micidiale ruolo fu sottovalutato finché non ci fu mezzo di individuare e osservare i microrganismi, finché non si comprese l'importanza del lavaggio delle mani, evento che ebbe come primo beneficio il crollo della mortalità perinatale, derivante principalmente dalla trasmissione microbica che i sanitari inconsapevolmente intraprendevano (basti pensare che lo stesso medico sovente passava direttamente dalla sala autoptica a quella operatoria senza provvedere alla basilare misura igienica).

Il relatore quindi ci offre il primo evento vaccinale della storia, quello contro il vaiolo: da qui deriva proprio il nome stesso, in quanto il siero immunizzante era prelevato direttamente dalle vacche affette e iniettato nell'essere umano. L’intuizione di guadagnare l’immunità rispetto alla forma trasmessa tra persone, letale, derivava dall’osservazione della forma contratta direttamente dall'animale, che aveva nell’uomo un decorso benevolo.

Nell'arco di 130 anni di sistematica vaccinazione, la malattia è stata debellata e dichiarata estinta dall'OMS nel 1980; la profilassi sospesa dal successivo anno. L'agente infettante è conservato per affrontare eventuali ricomparse (attacchi batteriologici, mutazioni).

Concludendo la parte dedicata ai vaccini è doveroso sottolineare la differenza tra gli ambiti dell'azione politica e quella scientifica. Alla prima spetta la scelta dello strumento di propagazione del mezzo di protezione alla popolazione nel suo complesso: nel Regno Unito vige la cogenza morale, in Germania l'obbligo di previa sensibilizzazione familiare, in Francia e Italia il trattamento sanitario obbligatorio.

Alla seconda, invece, la definizione della necessità di affrontare le evidenze di un dato momento storico in base ai dati di copertura e diffusione di una specifica forma infettiva, per il consolidamento dell'immunità di gregge.

Va sottolineato che in ultima istanza è l'azione individuale che deve fare la differenza e può farla veramente se ognuno prendesse consapevolezza dell'effetto garantista che l’immunità di gregge svolge anche in favore di quei soggetti che alla pratica vaccinale non possono sottoporsi, in quanto immunodepressi.

Rischio in ambito sanitario ed evoluzione del crimine

L'ultimo tema di cui riportiamo il contributo riguarda le nuove frontiere del rischio in ambito sanitario e l'evoluzione del crimine, affrontato da Guido Travaini (docente di criminologia presso l'Università Vita-Salute San Raffaele).

Il filo conduttore del contributo ci porta a registrare l'impellente necessità di un intervento educativo generalizzato per sensibilizzare la coscienza collettiva sull'evoluzione dei fenomeni criminosi, in generale e in ambito sanitario.

Fake news in sanità: notizie prive di qualsivoglia fondamento scientifico che vengono intenzionalmente immense nel panorama informativo del web al preciso scopo di dirottare la public opinion, abusando della vulnerabilità dei soggetti affetti da patologia e dei loro congiunti; per contrastarne l'impatto l'Istituto Superiore della Sanità ha creato un apposito portale finalizzatoa smentirle.

L'ordinamento italiano non prevede strumenti specifici e ciò è allarmante considerato che secondo i dati forniti da CENSIS ben 15 milioni di italiani utilizzano la rete per reperire rimedi a disturbi di piccola entità e oltre la metà di essi è incappata in false notizie, prendendole per vere.

Fake care: commercializzazione di farmaci contraffatti nella data di scadenza (quindi non più utilizzabili) o nella concentrazione di principio attivo (talvolta assolutamente privi), vendita di prodotti precedentemente ritirati dal mercato (in quanto riconosciuti dannosi) e ancora di medicinali acquistabili solo dietro prescrizione medica e ceduti liberamente.

Caso a sé quello dei farmaci in tutto e per tutto identici all'originale, ma prodotti in luoghi totalmente inidonei e privi dei requisiti igienici minimi. Per cercare di contrastare il fenomeno sono stati avviati progetti internazionali e multidisciplinari.

Cyberattacchi: l'Associazione Italiana per la sicurezza informatica, nel suo rapporto annuale, ha stimato che nel 2017 i danni provocati dal crimine informatico ammontano a mezzo bilione di dollari.

Negli ultimi anni il mondo sanitario è diventato una delle prede più ambite, avendo la criminalità organizzata percepito la possibilità di effettuare guadagni senza esporsi a particolari rischi e restando "schermati" sia dalla grande distanza dalla vittima che dalla scarsa reazione sociale avverso tali illeciti.

Inoltre va sottolineato come a fronte di una ormai totale digitalizzazione del mondo sanitario non corrisponda negli addetti ai lavori un'adeguata conoscenza e percezione dei rischi connessi; molti strumenti diagnostici (TAC, RMN, eco) sono direttamente collegati alla rete aziendale e spesso il livello di protezione è inadeguato, i sistemi di autenticazione deboli.

L'utilizzo di dossier sanitari e cartelle elettroniche espone gli esercenti sanitari a responsabilità derivanti da divulgazione dei dati sensibili, a rischi di manipolazione e alterazione dei contenuti documentali (di cui è molto difficile accorgersi).

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