Definito anche come scompenso diabetico, la chetoacidosi diabetica (DKA) è una grave complicanza metabolica acuta del diabete mellito tipo 1 (meno frequente nel tipo 2) che si può presentare come esordio della malattia diabetica.

La chetoacidosi diabetica: un temibile avversario

Secondo la definizione dell’ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) la chetoacidosi diabetica è uno “stato patologico caratterizzato da iperglicemia, acidosi metabolica, chetonuria e chetonemia” e da elevati livelli di acido beta-idrossibutirrico che risulta essere il maggior prodotto metabolico della DKA.

Definizione ISPAD chetoacidosi

• Iperglicemia >200 mg/dl (>11mmol/L)
• Acidosi metabolica (pH venoso < 7.3)
• Chetonuria, chetonemia
• BOHB > 3mmol/L

È causata da una diminuzione dei livelli circolanti di insulina o dalla sua totale mancanza, per cui l’organismo non è in grado di utilizzare il glucosio come riserva di energia e quindi utilizza gli acidi grassi. Dalla degradazione di questi ultimi, originano sostanze di scarto definite corpi chetonici che si accumulano a livello ematico abbassandone il pH e provocando così uno stato di acidosi metabolica.

Contemporaneamente il cervello, percependo una carenza di zuccheri, stimola la produzione di ormoni iperglicemizzanti quali glucagone, catecolamine, cortisolo e ormone della crescita (GH), che a loro volta stimolano la gluconeogenesi e la glicogenolisi, peggiorando l’iperglicemia.

In soggetti in età pediatrica affetti da diabete insulinodipendente, la DKA è la più importante causa di morbilità e mortalità e può costituire la modalità di esordio della malattia fino al 50% dei casi. La frequenza con cui si presenta diminuisce in modo significativo con l’aumentare dell’età (36% in bambini 14 anni).Dal punto di vista clinico la chetoacidosi diabetica si presenta con:

• Disidratazione -> sempre iperosmolare
• Respiro di Kussmaul -> iperventilazione come tentativo di compenso per l’eliminazione di valenze acide
• Nausea, vomito e dolore addominale ->da imputare all’aumento dei corpi chetonici circolanti
• Oligo-anuria -> se disidratazione ->10%
• Astenia, crampi ed ipotonia muscolare ->la causa è spesso l’ipokaliemia intracellulare

A volte si possono avere manifestazioni cliniche quali polidipsia, poliuria, nicturia e forte perdita di peso che anticipano di alcune settimane l’esordio della DKA. Forme di cheto acitosi diabetica

Complicanze e fattori di rischio

Le complicanze legate alla chetoacidosi diabetica e al suo trattamento possono essere:

• Immediate: shock, trombosi, embolia polmonare, CID, insufficienza renale, acidosi metabolica grave
• Entro le 24 ore: grave ipokaliemia, ipoglicemia, infezioni (tratto urinario, vie aeree superiori…), sepsi, pancreatite, edema cerebrale

La complicanza più temuta della DKA è l’edema cerebrale acuto. Si verifica nello 0.5-0.9% dei casi e è responsabile del 60-90% dei decessi in corso di DKA. L’eziologia è a tutt’oggi parzialmente sconosciuta, ma si è visto che sono coinvolti gli equilibri elettrolitici (Na-K-Cl) e le modificazioni dell’osmolarità plasmatica e delle concentrazioni di sodio, glucosio e urea.

Fattori associati all’insorgenza di Edema Cerebrale 

1. Diabete all’esordio, lunga durata dei sintomi e acidosi marcata all’esordio;
2. Età prescolare;
3. Inizio somministrazione dell’insulina entro la prima ora di reidratazione; 
4. Dosi elevate di insulina entro le prime 2 ore;
5. Uso del bicarbonato;
6. Rapida diminuzione dei livelli glicemici;
7. Rapido decremento dell’osmolarità plasmatica;
8. Uso di soluzioni ipotoniche;
9. Eccessivo apporto di liquidi nelle prime 3-4 ore

Fattori di rischio per l’edema cerebrale in età pediatrica

1. Ipocapnia
2. Iponatremia
3. Chetoacidosi protratta
4. pH iniziale < 7.1
5. Alterazioni iniziali dello stato di coscienza
6. Esordio in bambini di età < 5 anni
7. Reidratazione rapida e/o eccessiva (> 50cc/ kg nelle prime 4 ore)
8. Uso di bicarbonato
9. Uso di soluzioni ipotoniche
10. Ipernatremia/iponatremia persistente
11. Aumento azotemia
12. Somministrazione di insulina nella prima ora di terapia

Prevenzione della DKA: messaggi chiave

• Impegnarsi attivamente nella cura nel diabete. Assumere i farmaci per la cura come prescritto.
• Controllare regolarmente la glicemia. Controllare e registrare la glicemia capillare almeno 4 volte al giorno o più frequentemente in condizione di malattia, durante l’utilizzo di farmaci potenzialmente iperglicemizzanti o sotto stress. Questo permette di cogliere variazioni significative al di fuori dei limiti consigliati.
• Regolare la dose di insulina. Ottenere e seguire le indicazioni fornite dal team curante per regolare la dose di insulina sulla base della glicemia, cibo, attività fisica ed ogni altro fattore che possa intervenire sul controllo glicemico. 
• Controllare il livello dei chetoni nel sangue o nelle urine in presenza di valori di glicemia elevati (superiori a 250 mg/dl o superiori a 200 mg/dl in pazienti in gravidanza) in due determinazioni. Per livelli aumentati contattare il medico curante, il centro diabetologico o recarsi presso centro per le cure di emergenza.
• Essere pronti ad agire rapidamente. Nel sospetto di chetoacidosi: tasso di chetoni ematici o urinari elevato e iperglicemia.