Conoscere la propria patologia e stare attenti all’alimentazione è importante per i pazienti di ogni età, soprattutto per chi è affetto da Diabete. Bambini, giovani, adulti e anziani devono fare molta attenzione a ciò che mangiano e tener controllata costantemente la glicemia per evitare scompensi indesiderati. Ecco alcuni consigli per non sbagliare.

La persona affetta da diabete mellito, che sia di tipo I o di tipo II, deve rispettare un regime dietetico personale.

Diabete e nutrizione

Il Ministero della Salute ha emanato una circolare da tenere in considerazione nello stabilire la terapia per il paziente diabetico. La circolare precisa che l’approccio terapeutico si deve basare su tre punti cardine:

• Dieta;
• esercizio fisico;
• trattamento farmacologico.

L’approccio nutrizionale rappresenta il trattamento basilare, considerando che, come illustra la circolare, un terzo dei pazienti diabetici può essere compensato grazie al solo rispetto della dieta e che, anche per i pazienti in terapia farmacologica, rispettare la terapia nutrizionale permette di mantenere al minimo le quantità di farmaci necessari.

Le raccomandazioni 2013/2014 sulla Terapia Medica Nutrizionale nel Diabete Mellito specificano in modo chiaro che “le persone affette da alterazioni glicemiche o diabete devono ricevere, preferibilmente da un dietologo o da un dietista esperti in Terapia Medica Nutrizionale del diabete e quindi inseriti nel team diabetologico, una Terapia Medica Nutrizionale individualizzata al fine di raggiungere gli obiettivi terapeutici. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)”.

Inoltre viene raccomandato, per i soggetti adulti obesi, un calo ponderale e l’adozione di stili di vita più sani.

Gli scopi della terapia nutrizionale

1. Fornire le calorie sufficienti per raggiungere e mantenere il peso corporeo nei limiti fisiologici.
2. Fornire un’alimentazione razionalmente ottimale dal punto di vista qualitativo.
3. Consentire la migliore regolazione dei valori glicemici durante le 24 h mediante la più opportuna scelta degli orari dei pasti.
4. Contribuire a prevenire le complicanze acute del diabete insulino-trattato e quelle croniche del diabete in genere come la nefropatia autonomica, l’ipertensione e le malattie cardiovascolari (CVD).

Molti studi sul trattamento del diabete hanno dimostrato che la terapia nutrizionale deve essere orientata al raggiungimento della cosiddetta euglicemia, ovvero un equilibrio costante della glicemia, al fine di evitare o almeno ritardare le complicanze correlate al diabete, quali ad esempio disturbi cardiovascolari, retinopatia diabetica, ecc.

In particolare, si deve spiegare al paziente che sono i carboidrati i principali responsabili della glicemia postprandiale, perciò se ne deve valutare quantità e qualità.

Devono fare parte della dieta delle persone affette da diabete mellito, sia di tipo 1 che di tipo 2:

• vegetali;
• legumi;
• frutta e cereali integrali.

Quando l’apporto dei carboidrati è al limite superiore delle raccomandazioni è particolarmente importante consigliare cibi ricchi in fibre e con basso indice glicemico. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

L’indice glicemico (IG) permette di valutare gli effetti che i vari alimenti possono avere sulla glicemia postprandiale, esso è definito come l’area incrementale della glicemia dopo ingestione di 50 g di carboidrati disponibili, espressa come percentuale dell’area corrispondente ottenuta dopo l’assunzione di un alimento di riferimento che può essere glucosio o pane bianco.

Tra gli alimenti a basso indice glicemico vanno annoverati:

• pasta,
• legumi,
• frutta;
• latte.

Presentano, invece, un indice glicemico >75:

• pane;
• riso;
• patate.

L’indice glicemico, però, non è un parametro sufficiente; esso va, infatti, valutato in considerazione di altri fattori, come:

• il contenuto energetico;
• il contenuto in macronutrienti e fibre.

L’indice glicemico, tuttavia, è un parametro solo qualitativo, ovvero non considera la quantità di carboidrati ingeriti, perciò è necessario valutare, oltre all’indice glicemico, anche il carico glicemico, cioè la quantità di carboidrati contenuti in una porzione dell’alimento moltiplicato per l’IG dell’alimento stesso e diviso 100. Per quanto riguarda i lipidi, va ridotto al minimo l’apporto di grassi saturi e trans, che determinano il colesterolo LDL, ciò considerando che il paziente diabetico ha un rischio cardiovascolare maggiormente elevato rispetto alla popolazione generale. Si raccomanda quindi al paziente diabetico di non superare il 35% dell’apporto giornaliero di grassi, con riduzione al 30% nel soggetto obeso.

L’apporto di proteine, invece, nel caso in cui il paziente non abbia una nefropatia conclamata, deve essere lo stesso della popolazione generale, mentre le raccomandazioni 2013/2014 consigliano un apporto compreso tra 0.8 e 1.0 g/Kg nel paziente con nefropatia allo stadio iniziale e una progressiva riduzione fino a non superare 0.8 g/Kg nel caso di nefropatia conclamata.

Soprattutto per il paziente adulto, oltre alla terapia nutrizionale, deve essere effettuato un intervento sullo stile di vita in modo da ridurre il consumo di alcool e grassi ed aumentare l’apporto di fibre vegetali e l’attività fisica.

Un elevato consumo di fibre (intorno ai 50 g/die) riduce la glicemia in soggetti con diabete tipo 1 e riduce glicemia, insulinemia e lipemia in soggetti con diabete tipo 2. Un’alimentazione ricca di fibra viene raccomandata ai soggetti con diabete allo scopo di migliorare il controllo glicemico e ridurre il colesterolo (totale e LDL) contribuendo in tal modo a ridurre il rischio cardiovascolare e a dare un contributo alla gestione del peso corporeo.

Inoltre nelle persone diabetiche affette da ipertensione arteriosa va ridotto il consumo di sodio.

Il diabete mellito di tipo 1 è il disordine metabolico più frequente in età pediatrica. Come sappiamo, presenta un esordio caratterizzato da calo ponderale ed iperglicemia, che determina un aumento della glicosuria, con conseguenti poliuria e polidipsia, perciò si deve, innanzitutto, ripristinare il bilancio idrico, la massa muscolare e i depositi di glicogeno e grassi del bambino.

La terapia a lungo termine si basa sulla somministrazione di insulina endogena (perché nel diabete mellito di tipo 1 le cellule beta delle insule pancreatiche sono incapaci di produrre insulina) e sull’educazione terapeutica della famiglia e del bambino, sia riguardo le modalità di somministrazione dell’insulina, sia sugli stili di vita e in particolare sulla dieta e sull’attività fisica.

Nella gestione della terapia insulinica il controllo dei livelli glicemici da parte del bambino diabetico è fondamentale per la salute e per un corretto sviluppo. L’infermiere deve contribuire all’acquisizione da parte del bambino di comportamenti responsabili, in rapporto all’età (Manuale di Nursing pediatrico, Pierluigi Badon & Simone Cesaro, Casa Editrice Ambrosiana,2002).

Fanno parte del Piano Assistenziale Infermieristico al bambino diabetico i seguenti interventi:

• monitoraggio della glicemia ed educazione terapeutica alla famiglia sull’importanza del monitoraggio glicemico;
• insegnare alla famiglia a somministrare sostanze zuccherine in caso di ipoglicemia;
• educare alla somministrazione di insulina, come da terapia medica;
• fornire alla famiglia una lista di cibi adeguati alle esigenze specifiche del bambino;
• educare il bambino e i genitori a osservare la dieta consigliata a orari regolari, ed eventualmente consigliare una consulenza dietistica;
• incoraggiare il bambino ad un’attività fisica regolare, che può ridurre l’assunzione di insulina, raccomandando sempre uno spuntino prima di iniziare l’esercizio fisico al fine di evitare un calo ipoglicemico.

È essenziale che la terapia nutrizionale del bambino si basi su una valutazione completa dello stato nutrizionale che tenga in considerazione l’età del paziente, le abitudini giornaliere e l’ambiente in cui vive, in modo da ottenere un efficace controllo metabolico che miri a prevenire e ritardare le complicanze cardiovascolari.

Il contributo maggiore nel controllo metabolico è determinato dalla costanza di quei comportamenti alimentari che seguono un determinato regime dietetico, dal controllo dell’ipoglicemia al pronto trattamento insulinico dell’iperglicemia.

Nel diabete di tipo II, sia per il soggetto adulto che anziano, la terapia nutrizionale varia in rapporto al peso corporeo e alla terapia farmacologica.

Nel paziente obeso, secondo l’American Diabetes Association, più che al calo ponderale si deve mirare ad obiettivi che riguardano il metabolismo glucidico e lipidico e sul controllo della pressione arteriosa. La riduzione del peso, di grado lieve-moderato, si otterrà come obiettivo secondario tramite la riduzione dell’apporto calorico e l’attività fisica.

Nei pazienti non obesi l’obiettivo primario della terapia nutrizionale deve essere il controllo della glicemia e della lipemia e il mantenimento del peso corporeo. In particolare vengono consigliati pasti piccoli e frequenti.

Come detto in precedenza, il regime dietetico deve essere personalizzato considerando le abitudini alimentari e lo stile di vita, le condizioni metaboliche, l’età del paziente, il grado di attività fisica svolta e l’aderenza alla terapia farmacologica.

Nel paziente anziano lo schema dietetico va adeguato alle condizioni cliniche e all’eventuale presenza di altre patologie e di polifarmacoterapia.

Inoltre bisogna distinguere nell’anziano due categorie di pazienti diabetici:

• quello con diabete mellito divenuto anziano: la terapia nutrizionale deve prevedere una revisione degli obiettivi terapeutici in considerazione dell’età;
• anziano che ha sviluppato diabete dopo i 65 anni d’età: è necessario iniziare un’educazione terapeutica e un’adeguata modifica degli stili di vita, comprese le abitudini alimentari.

In particolare, le raccomandazioni 2013/2014 affermano che VIRGOLETTE sono da evitare le diete eccessivamente ipocaloriche che possono contribuire a compromettere lo stato nutrizionale nelle persone anziane. Non è quindi opportuno scendere al di sotto delle 1300-1400 kcal nelle donne e delle 1500-1600 kcal negli uomini. (Livello della prova II, Forza della Raccomandazione A.

Inoltre l’apporto delle proteine andrebbe incrementato rispetto a quanto previsto normalmente nelle persone diabetiche adulte e dovrebbe aggirarsi fra 1 e 1,6 g/kg di peso ideale. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A).

In generale, nel paziente diabetico anziano, più della metà della dieta deve essere costituita da pane, pasta, patate, frutta e si devono evitare gli zuccheri semplici, quali il saccarosio, contenuto in diverse bibite.

Si deve preferire frutta a minor contenuto di zuccheri, come ad esempio mele, pere e agrumi.

I lipidi devono essere rappresentati per lo più da grassi mono o polinsaturi di origine vegetale, con conseguente riduzione dei grassi saturi di origine animale.

È necessario, inoltre, un corretto apporto di acqua, vitamine e sali minerali, considerando anche che gli anziani presentano un alterato senso della sete, quindi si deve stimolare il paziente a bere il giusto quantitativo di acqua giornaliera, sempre considerando ulteriori patologie, quali possono essere ad esempio le nefropatie o le patologie cardiovascolari.

Il corretto apporto di acqua, che in assenza di patologie renali si aggira intorno agli 8-10 bicchieri al giorno, è essenziale per favorire la funzionalità renale, ma anche per idratare la cute e ammorbidire le feci, riducendo il rischio di stipsi e di occlusione intestinale.

Va, infine, posta attenzione al corretto apporto di vitamine e sali minerali, in particolare di calcio e vitamina D, che possono essere assunti tramite integratori.

Rapporto fra nutrizione e attività fisica

Le regole basilari per il paziente diabetico che pratica attività fisica sono simili a quelle che valgono per la popolazione generale.

Accorgimenti particolari vanno presi soprattutto nella persona con diabete mellito di tipo 1 che svolge attività fisica, perché, a causa dell’elevato rischio di ipoglicemia, deve essere calcolato il fabbisogno energetico aggiuntivo.

Inoltre, anche gli orari dei pasti e degli spuntini devono essere calcolati in funzione degli orari di esercizio fisico.

VIRGOLETTE Una valutazione nutrizionale dell’abituale introito di alimenti e il monitoraggio del peso corporeo e del livello di fame abituale è il modo migliore per giudicare l’adeguatezza dell’introito calorico. Comunque se il compenso glico-metabolico non è ottimale le aggiunte alimentari diventano inutili in quanto l’extra glucidico viene perso sotto forma di glicosuria.

In generale, le raccomandazioni 2013/2014 pongono 4 obiettivi prioritari che la persona diabetica che svolge attività fisica deve rispettare:

1. condizione ottimale di idratazione;
2. costituzione di adeguate riserve muscolari ed epatiche di glicogeno;
3. prevenzione dell’ipoglicemia;
4. riduzione al massimo di ogni condizione di disagio gastrointestinale.

È importante seguire il criterio generale in base al quale, prima dell’attività fisica, si deve preferire un pasto costituito prevalentemente da glucidi, mentre lontano dall’attività fisica è meglio optare per l’assunzione di pasto prevalentemente costituito da proteine e lipidi. Non va mai dimenticato lo spuntino serale per prevenire il rischio di ipoglicemia tardiva notturna.