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Lo scorso 5 aprile si è tenuto il 17esimo laboratorio semestrale presso la sede di Medicina Legale dell’Università di Milano, dove sono stati toccati svariati temi afferenti alla responsabilità in ambito sanitario: dallo stato dell'arte a due anni dall'emanazione della legge Bianco-Gelli (con il sistema che patisce ancora la mancata emanazione dei decreti attuativi in materia assicurativa), ai modelli gestionali adottati in quattro diverse realtà regionali in tema di risk management, passando per la necessità di un piano di gestione omogeneo e maggiormente funzionale dal punto di vista assicurativo tra le Regioni.

Situazione assicurativa a due anni dalla riforma Bianco-Gelli

Il consueto apporto del dott. Steffano (CEO Assimedici) ha cercato di offrire una visione a 360° sull'attuale realtà di sistema a 24 mesi dall'emanazione della legge Bianco-Gelli.

Le certezze possono essere così riassunte: per le strutture vige l'obbligo di dotarsi di copertura assicurativa o analoghe misure; in capo ad esse pesa l'onere di rispondere del danno e (solo) una volta risarcito potranno eventualmente agire in regresso nei confronti del professionista, qualora risulti responsabile per colpa grave.

Nel frattempo il sistema patisce ancora la mancata emanazione dei decreti attuativi in materia assicurativa: nella prassi si è profilato un inevitabile conflitto tra le compagnie e le strutture sanitarie in relazione a massimali, premi e garanzie.

I dati ANIA (Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici) evidenziano una diminuzione dei premi raccolti in ragione delle franchigie e delle SIR (Self Insurance Retention) - in cui la polizza agisce solo per danni di valore superiore ad una certa soglia, al di sotto della quale il cliente risponde in auto assicurazione - ritenute eccessive da buona parte delle strutture sanitarie.

Se da un lato quelle di grosse dimensioni sono riuscite a far fronte a tale evoluzione (alcune anche anticipando i tempi), il ricorso a soluzioni alternative non sempre risulta ottimale, soprattutto per i piccoli soggetti erogatori di trattamenti sanitari (in forte aumento negli ultimi anni sul mercato) che manifestano evidenti limiti di gestione del rischio, ma soprattutto nelle tradizionali attività svolte dalle compagnie assicurative (su tutte la rivalutazione dei sinistri e la gestione attuariale della riserva accantonata).

A tutto ciò deve considerarsi l'aumento dei casi ritenuti risarcibili dalla giurisprudenza che proietta il rischio d'impresa ad un'alea sempre più critica, nonché una diminuzione dei competitor assicurativi (si è assistito a recenti fusioni tra compagnie).

Va comunque sottolineato che nonostante le considerazioni sopra esposte la mappatura di sistema rivela una diminuzione del numero di strutture sanitarie non dotate di copertura.

Gestione del rischio clinico e del contenzioso

Il peso sulle finanze pubbliche della medicina difensiva è attualmente stimato in 13 mld di euro l’anno; il rischio clinico costituisce solo una parte del più ampio concetto di rischio sanitario (essendo un’attività complessa e composita quella offerta dalle strutture, aziende ospedaliere su tutte).

La predisposizione delle idonee attività di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario è stata resa obbligatoria per le strutture pubbliche e private con la legge 28 dicembre 2015, n. 208 (percorsi di audit interni, rilevazione rischio di inappropriatezza, formazione continua, ecc.).

Va poi sottolineata l’importanza della norma di cui all’art. 16 della riforma Bianco–Gelli, che sancisce l’impossibilità di acquisire in sede giudiziale i documenti relativi all’attività di gestione del rischio (riformando la lett. a del c. 539 della l. 208/2015), quale inequivocabile incentivo alla segnalazione degli errori da parte dei professionisti coinvolti.

Semantica e sanità

Alcuni operatori di sistema auspicano ad una coalizione tra le Regioni che permetta di produrre un piano di gestione omogeneo e maggiormente funzionale dal punto di vista assicurativo.

Il difetto di uniformità infatti è a tutti gli effetti un problema concreto.

Se da un lato è ovviamente lecito pensare che ogni realtà territoriale risulti culturalmente orientata, dall’altro è altrettanto doveroso l’impegno, non solo a livello istituzionale, per rimuovere le numerose diversità di trattamento che il servizio sanitario offre in base alla singola realtà regionale.

Inoltre il relativismo si accentua in quelli che sono gli sforzi di tutela conseguenti alle richieste risarcitorie dei pazienti, alla luce delle differenti figure che afferiscono al sistema di accertamento e valutazione del danno, nonché del successivo ristoro (medico-legale, specialista di branca della professione sanitaria, avvocato, magistrato, liquidatore della compagnia assicuratrice).

Molto interessante lo spunto di riflessione offerto dal dottor Polo (medico legale, membro del consiglio direttivo del FAMLI) il cui contributo si è orientato alla sensibilizzazione delle coscienze su questioni di pirandelliana memoria: il relativismo semantico e il conseguente rischio di (incomunicabilità, o quanto meno di) fraintendimento tra soggetti di estrazione tecnico-culturale differenti, ma afferenti al medesimo processo di riconoscimento del danno patito e relativa quantificazione patrimoniale.

Il relatore ha sottolineato come la sanità, nell’ambito di definizione e addebito della responsabilità giuridica, sia esposta a enormi rischi di indeterminatezza su concetti fondamentali quali l’atto sanitario, il danno, le complicanze, ecc. dovuti alla differente valenza di significato che ogni ruolo tecnico individua.

Le conseguenti ricadute sono di non trascurabile importanza, se si pensa (a titolo di esempio) alla pregnanza del concetto di 'complicanze' in ambito clinico da un lato e alla sua totale irrilevanza nelle stanze del diritto, dove al moto giurisprudenziale interessa null'altro che la non imputabilità della causa del danno, in termini di prevedibilità ed evitabilità (principio espresso in Cass. Civ. Sez. III sent. 30 giugno 2015, n. 13328).

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